[서식1] 신청서

접수번호 (접수기관 기재)	2022-

	기후환경․에너지 문제 해결방안 모색과 예비 그린벤처 발굴을 위한 『2022 서대문구 그린뉴딜 전략모델 개발 지원 공모』신청서
	사업명
	단체명
	신청예산		원(자부담: 원)
	단체개요	팀 유형	□사회적기업 □예비사회적기업 □사회적협동조합 □협동조합 □자활기업 □마을기업 □비영리민간단체 □기타( )
		소재지
		설립년월	※ 활동년월로도 작성 가능
		주요 연혁	※ 관련 프로젝트 수행 경험 중심으로 작성 요망
		대표	성명		직함		전화번호
							이메일
		담당자	성명		직함		전화번호
							이메일
	첨부서류		1. [서식2] 실행계획서 1부 2. [서식3] 개인정보제공•활용동의서 1부 3. [해당시] 프로젝트 수행실적 자료, 사회적기업 인․지정서, 비영리민간단체등록증, 사업자등록증, 고유번호증
기후환경․에너지 문제 해결방안 모색 및 예비 그린벤처 발굴을 위한 『2022 서대문구 그린뉴딜 전략모델 개발 지원 공모』에 위와 같이 신청합니다. 2022년 3월 일 팀명 (직인생략) 대표 서대문구청장 귀하

[서식2] 실행계획서

실행계획서

※ 실행계획에 맞게 자율작성 가능하나, 아래 항목은 필수 포함 요망

추진배경 및 필요성

○

-

-

○

-

-

※ 서대문구 기후환경 에너지 등 지역현황 분석 통한 시사점, 추진 필요성 등

2. 보유자원 및 추진역량

○ 구성원 전문성, 보유자원 등 사업 추진역량

-

-

-

-

3. 추진목표

○

-

구분	내용
정성목표
정략목표

4. 사업개요

○ 개발계획

-

-

○ 실행계획

-

-

○ 확산계획(홍보, 캠페인 등)

-

-

○ 예상성과

-

○ 추진체계

-

※ 도표, 사진자료 활용 요망

5. 유관사업 추진 경험 및 성과

○ 프로젝트명

-

-

6. 추진일정

일정	추진내용	비고

7. 예산개요

(단위: 원)

구분			금액	비고
세목		산출내역
개발비	아이템 개발비			자부담
	시장조사비
	전문가 자문비
	개발비 소계
실행비	실행비	100,000원*3회
	홍보비	5,000원*100건
	실행비 소계
합계

[서식3] 개인정보수집이용동의서

기후환경․에너지 문제 해결방안 모색 및 예비 그린벤처 발굴을 위한

『2022 서대문구 그린뉴딜 전략모델 개발 지원 공모』

개인정보 수집 ․ 이용 동의서

「개인정보보호법」제15조,(개인정보의 수집‧이용)  제22조(동의를 받는 방법)에 의거『2022 서대문구 그린뉴딜 전략모델 개발 지원 공모』신청 대표자 등의 개인정보를 다음과 같이 수집·관리하고 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
성명, 주소, 연락처	원활한 사업 수행 지원	사업종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 선정에 제외될 수 있습니다.

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(선택사항)

항 목	수집목적	보유기간
대표자 및 사업 담당자 개인 이메일	선정 결과 알림	사업종료 후 5년

□ 기타 고지 사항

개인정보보호법 제15조 제1항 제3호 및 제17조 1항에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용할 수 있으며, 사업의 위탁 시 수탁자에게 제공되며, 다른 법령 등이 정한 바에 따라 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리 목적으로 제공될 수 있습니다.

□ 본인은「2022 서대문구 그린뉴딜 전략모델 개발 지원 공모」신청을 위해 위의 개인정보 제공에 동의합니다.

2022년 3월  일

팀  명

팀리더         (서명)

담당자         (서명)

서대문구청장 귀 하