[별지 제1호 서식]

서대문구 사회적경제마을자치센터 소셜라운드(Social-Round) 입주신청서
신청기업명
소 재 지
설립년월일				대표 전화번호
대표 이메일				홈페이지
업 종				사업 아이템	간략하게 기재
조 직 형 태			□ 예비사회적기업 □ 인증사회적기업 □ 사회적협동조합 □ 협동조합 □ 마을기업 □ 자활기업 □ 기타( )
신청공간			□ 오픈스페이스 ( 희망좌석수 명시 석)		□ 스마트오피스
2021년 매출액				법인등록번호
특허 및 실용신안권				사업자등록번호
현 유급근로자수			명	입주예정자 수	명
대표자	성명			전화번호
				이 메 일
담당자	성명			전화번호
				이 메 일
위와 같이「서대문구 사회적경제마을자치센터 입주기업 공모」에 신청합니다. 년 월 일 신청 기업(단체)명 (인) 대표자명 (서명 또는 인) 서대문구청장 귀하
첨부서류		※ 공고문 참고하여 해당 서류 일체를 제출바랍니다.

[별지 제2호 서식] 기업(팀․단체)개요 및 사업계획서

1. 설립 취지 및 목적

2. 연혁

※ 최근 순으로 기재해 주십시오.

3. 조직도

4. 구성원 현황 (※조직성격에 따라 아래 표기예시 참조하여 작성)

연번	구분	성명	담당역할
1	대표자
2	직원
3	조합원
4
5

5. 매출현황(해당 시 작성)

(단위 : 천원)

2019년		2020년		2021년 추정
매출액		매출액		매출액
영업이익		영업이익		영업이익
당기순익		당기순익		당기순익

※ 재무자료 제출 필수

※ 각각의 항목들을 참조하시어 사업모델에 맞게 자유롭게 기재해 주십시오.

6. 2021년 주요사업 성과

❍ 주요사업 성과, 외부자원 조달, 수상실적 등

7. 2022년 사업계획

❍ 제품(서비스) 개요 : 고객, 내용, 특성, 핵심기술 등

❍ 제품(서비스) 경쟁력 : 국내외 경쟁사 및 제품, 기술·품질·가격 등 비교

❍ 제품(서비스) 생산(운영) 계획 : 제품 양산 및 서비스 운영 시기, 방법

❍ 시장 : 시장규모, 주요 수요처, 목표시장 등

❍ 판매·홍보계획 : 판매 단가, 판매 목표, 홍보 채널, 홍보 계획 등

❍ 사업진행(준비) 상황 : 사업진행 또는 준비사항 등

❍ 자금 확보 방안 : 2021년 ~ 2022년까지 투자 금액 및 자금 확보 방안

8. 지역사회공헌 실적 및 계획

9. 사회적목적 실현 및 계획

❍ 취약계층 일자리창출, 취약계층 사회서비스 제공, 직원 처우개선 등

※ 필요시 3매 이내 별지 작성 가능

허위자료 제출 시 제재사항
이 자료는 서대문구 사회적경제마을자치센터 입주기업 선정심사에 중요한 자료로 활용되므로 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출한 경우 선정 후에도 취소될 수 있습니다.

[별지 제3호 서식]

서대문구 사회적경제마을자치센터 입주 예정자 명부
기 업 명
1	고 용 여 부	□ 고용 중 □ 고용 예정(시기 : ) □ 기타 ( )
	성 명		주 소
	직 위		담 당 업 무
	연락처		E-mail
2	고 용 여 부	□ 고용 중 □ 고용 예정(시기 : ) □ 기타 ( )
	성 명		주 소
	직 위		담 당 업 무
	연락처		E-mail
3	고 용 여 부	□ 고용 중 □ 고용 예정(시기 : ) □ 기타 ( )
	성 명		주 소
	직 위		담 당 업 무
	연락처		E-mail
4	고 용 여 부	□ 고용 중 □ 고용 예정(시기 : ) □ 기타 ( )
	성 명		주 소
	직 위		담 당 업 무
	연락처		E-mail

[별지 제4호 서식]

「서대문구 사회적경제마을자치센터 입주기업 공모」

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 관한 동의서

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집‧이용)  제22조(동의를 받는 방법)에 의거 서대문구 사회적경제마을자치센터 입주기업 공모사업 신청 기업 대표자 및 입주신청자의 개인정보를 다음과 같이 수집·관리하고 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
성명, 성별, 주소, 연락처, 생년월일	입주기업 선정심사, 계약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업수행 지원	사업종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 「서대문구 사회적경제마을자치센터 입주기업 공모」 선정에 제외될 수 있습니다.

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(선택사항)

항 목	수집목적	보유기간
대표자 및 입주신청자 개인 이메일	입주기업 선정심사, 계약 체결 선정 이후의 원활한 사업수행 지원	사업종료 후 5년

□ 기타 고지 사항

개인정보보호법 제15조 제1항 제3호 및 제17조 1항에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용할 수 있으며, 사업의 위탁 시 수탁자에게 제공되며, 다른 법령 등이 정한 바에 따라 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리 목적으로 제공될 수 있습니다.

□ 본인은 「서대문구 사회적경제마을자치센터 입주기업 공모사업」 신청을 위해 위의 개인정보 제공에 동의합니다.

2022년    월   일

기업명

대표자                  (서명)

서대문구청장 귀 하