마포형 서로돌봄 케어안심주택 위탁운영 신청서

-앞장-

법인·단체·기관명 (이하 법인)		소 재 지
		전화번호
설립허가일자		대표자		주 소
				성 명
사업자등록번호 (고유번호)
				생년월일			전화번호
법인구분	사회복지법인( ) 재단법인( ) 사단법인( ) 비영리단체( ) 기관( )
재산현황 (기준일:모집공고일)	총 계		목적사업용 기본재산			수익사업용 기본재산		보통재산
특이사항	최근 3년 이내에 사업 추진실적 또는 유사사업 수행실적이 있을 경우 그 내용을 간략 기재(200자 이내)
「서울특별시 마포구 저소득주민 주거안정기금 설치 및 운용 조례 시행규칙」 제26조에 따라 “마포형 서로돌봄 케어안심주택” 위탁운영 신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 법 인 명 : (인) 대 표 자 : (인) 마 포 구 청 장 귀하
붙임서류 1. 수탁자선정 심사의뢰서 1부.(소정양식) 2. 법인 정관(단체는 회칙 또는 규약, 설립증 사본) 1부. ※ 목적에 지역주민의 삶의 질 향상 및 복지증진 등 내용이 포함되어야 함 3. 법인 등기부등본 및 인감증명서(단체는 사업자등록증 및 대표자 인감증명서) 각 1부. 4. 법인이사회(단체) 회의록(케어안심주택 의결 내용 확인) 사본 1부. 5. 법인대표(해당시)와 시설장 이력서(경력증명서 포함) 및 자격관련 증명서 각 1부. 6. 재정부담승낙서 1부. 7. 위임장(대리인 신청 시)_재직증명서, 신분증, 명함 지참

-뒷장-

서   약   서

본 신청자는 “서로돌봄 케어안심주택” 수탁기관 선정 공개모집에 참여함에 있어 모든 서류와 증빙자료는 사실에 근거하여 작성하였고 이에 따른 법률적, 재정적 및 행정적 책임을 감수하겠습니다.

또한, 다음의 사항에 대하여 허위가 없음을 서약하고 만일, 추후 고의나 과실을 불문하고 허위사실이 밝혀질 경우 수탁운영기관 지정취소 및 법적 불이익 등 어떠한 행정처분도 감수하겠습니다.

1. 본 신청자는 수탁운영기관으로 선정되는 경우 신의성실의 원칙에 따라 “서로돌봄 케어안심주택”을 전문적이고 효율적으로 관리․운영하기 위하여 적극 노력하겠습니다.

2. 본 신청자는 수탁운영기관으로 선정되는 경우 관련법령, 규정 및 협약 등에서 정하는 제반조건을 성실히 이행하겠습니다.

2022년    월    일

법 인 명 :

대 표 자 :                (인)

마포구청장 귀하

수탁자선정 심사의뢰서(신규위탁)

〈작성요령 안내〉

※ 작성제출 시 <작성요령 안내> 표는 삭제하되 그 외의 양식은 임의 변경 또는 삭제 금지

※ 색인은 로마자-아라비아숫자(예, Ⅱ-3) 단위마다 할 것

■ 글자체 및 크기

Ⅰ-1. : HY견고딕 16p : 색인단위

□ : 신명태고딕 15p

○ : 신명태명조 14p

- : 신명태명조 13p

■ 용지크기 및 여백

왼쪽 18mm	위쪽 12.5mm 머리말 12.5mm	오른쪽 18mm
	A4 용지 (세로방향)
	꼬리말 12.5mm 아래쪽 12.5 mm

Ⅰ. 법인 현황

<작성 가이드>

○ 평가항목 : 공신력

- 법인의 형태 및 정관목적사업과 해당 시설 운영 적합성

- 법인대표의 시설운영의지 및 이사회의 구성·운영 수준

- 법인 사업 수행 역량 수준

Ⅰ-1. 법인 일반 현황

법인명			주사무소 소 재 지
대표자	성 명	생년월일	직원 현황	인원
				명
법인종류	사회복지법인( ), 사단법인( ) 재단법인( ), 비영리단체( ) 기관( )		주무관청	중앙부처, 시·도, 교육청, 자치구의 부서명까지 작성 예시)서울시 복지정책과, 보건복지부 복지정책과,00구 노인복지과
설립허가일			설립등기일
전화번호			홈페이지주소
팩스번호			대표이메일

○ 법인 주사무소 관련 사진

<사진>	<사진>
주사무소 전경 사진	사무국 내부 사진

□ 법인 현황

○ 비전 :

○ 미션 :

○ 법인의 조직도(기구표)

□ 법인 연혁

연 도		내 용

□ 법인 조직

○ 법인 직원(상근인력) :    명

부 서 명 (직위)	성 명	생년월일	근무기간	담당업무 및 역할	특별관계 여 부	구 분 (정규직/ 비정규직)

※ 작성방법 : 사회보험에 가입되어 있고, 인건비의 전액을 법인회계에서 지급하는 경우만 상근인력으로 인정

※ 증빙자료 : 인사발령 공문, 사회보험 가입증명서

□ 법인 정관 및 운영 규정(단체의 경우 회칙 또는 규약)

○ 법인의 정관

- 설립목적

- 목적사업 및 사업수행 유무

연번	정관 목적사업	수행유무	사업추진내역	비고
예시	장애인복지관 운영	○	00장애인복지관 운영
예시	장애인복지 조사연구사업	×

※ 작성방법 : 정관에 기재된 목적사업 기재하고, 실제 사업을 수행하는 경우 수행유무에 ○, 수행하지 않는 경우 × 표시, 사업추진내역에는 구체적인 사업명 기재

Ⅰ-2. 법인 지도․감독 현황

□ 행정기관이 법인 지도감독에 대한 내역

일자	실시기관명	대상	지적사항	조치내역	비 고

※ 작성방법 : 공공기관에서 실시한 감사 및 지도ㆍ감독의 지적사항에 대한 조치 내역 기재, 대상(법인, 시설로 구분하여 기재)

※ 증빙자료 : 공공기관에서 시설에 발송한 처분요구서 및 시설의 조치계획 등 공문

※ 타지역 시설에서 발생한 중대한 문제(횡령, 성범죄, 인권침해 등)가 있는 지도감독 내용은 필수 제출, 고의로 자료제출을 누락한 사실이 확인될 경우 수탁해지 될 수 있음

□ 법인의 횡령, 성범죄, 인권침해 등 내역(최근3년)

연번	일자	지도감독 기관명	지도감독 유형 (정기/특별)	처분내용	조치내역	비고

※ 작성방법

- 법인 및 산하시설이 외부 행정기관으로부터 지도감독을 받아 횡령, 성범죄, 인권침해로 행정처분을 받은 내역만 작성(진행중인 내용도 포함, 지역 제한 없음)

- 행정처분 내용과 조치내역 구체적으로 기재

※ 증빙자료 : 조치결과보고서, 공문 등

※ 고의로 처분내역 누락한 사실 확인시 수탁해지 될 수 있음

Ⅰ-3. 법인 수상 실적 (최근3년)

수상일시	훈 격	수상자인적사항	수상내용	비 고

※ 작성방법 : 단체표창(법의 명의 또는 산하시설 명의)만 작성, 장관급(서울특별시장 포함)이상만 작성

※ 증빙자료 : 상장, 훈․포장 사본 등 첨부

Ⅱ. 법인 사업수행 실적

<작성 가이드>

○ 평가항목 : 공신력

- 최근 3년간 케어안심주택 관련 사업(건강/돌봄/복지 등) 운영 실적 및 시설 관리 운영 실적

- 시설(단체) 운영 실적

Ⅱ-1. 관련 사업 수행실적(최근3년)

□ 총괄

연도	정관 목적사업	사업명	소요예산 (단위: 천원)	주요내용 및 실적	비고

□ 우수 사례 (3건 이내)

Ⅱ-2. 사회복지시설(기관) 운영 현황(위탁공고일 현재 운영 중인 시설)

□ 총괄

(단위 : 명, 천원)

시설명 (시설장)	시설소재 자치구	종사자수	사업내용	당해연도 예산				운영기간
				계	보조금	자체 수입	법인 전입금

□ 사업별 운영실적

□ 우수 사례 (3건 이내)

Ⅲ. 법인의 재원확보 수준 및 안정성

<작성 가이드>

○ 평가항목 : 재정능력

- 재정부담액 및 재원마련의 적정성, 신뢰성

- 법인의 재원 확보 수준 및 안정성

- 법인의 회계투명성

Ⅲ-1. 법인의 재산 및 부채현황

□ 법인의 재산현황

구 분	자 산				비고
	계	목적사업용 기본재산	수 익 용 기본재산	기타재산 (보통재산)
합 계
부동산(A)
동 산(B)

※ 법인의 재산현황은 위탁신청서의 재산현황과 일치해야함

□ 법인의 부채현황

주무부서 허가일	종목*	내용	채권자	최초 발생일	최초금액	현재 부채액	비고

※ 작성방법 : 부채는 부동산 담보 대출, 신용대출(단기대출 포함) 모두 작성하되, *종목(① 기본재산 담보대출, ② 금융기관 신용대출, ③ 사인 간 거래) 중에서 선택하여 기재, 내용란에는 부채 발생원인을 기재

※ 증빙서류 제출

Ⅲ-2. 법인의 수입 재원

□ 최근 3년간 수입재원 증감현황

(단위:천원)

연도 예산과목	2019년		2020년		2021년
	수입액	전년대비 증감률	수입액	전년대비 증감률	수입액	전년대비 증감률
계

※ 증빙서류 : 결산서 등 첨부

□ 최근 3년간 수입 예·결산 달성률

(단위 : 천원)

연도 예산과목	2019년도			2020년도			2021년도
	수입예산 ⓐ	수입결산 ⓑ	달성률 ⓒ=ⓑ/ⓐ	수입예산 ⓐ	수입결산 ⓑ	달성률 ⓒ=ⓑ/ⓐ	수입예산 ⓐ	수입결산 ⓑ	달성률 ⓒ=ⓑ/ⓐ
계

※ 증빙서류 : 결산서 등 첨부

Ⅲ-3. 법인 자부담(법인 전출금) 계획

□ 연도별 자부담 계획

(단위:천원)

연도 구분 (재원)	계	2022년도	2023년도	2024년도	2025년도
계

※ 산하시설 공모사업비 및 사회프로그램 수입 제외, 법인이 순수하게 시설에 부담할 금액 기재

※ 법인의 자부담 계획은 향후 위탁체로 선정 시 우리구와의 협약내용에 포함됨

※ 증빙자료 첨부 : 이사회회의록 사본(위탁신청 참여 의결 및 재정부담 의결 부분)

□ 법인의 재원 조달 계획

Ⅲ-4. 법인의 예·결산, 후원금 공개 등 재무회계규칙 이행내역

(최근 3년간 이행내역)

회계연도	① 구분	② 일자	③ 이행내역	④ 증빙자료	비고

① 구분 : 예산서, 결산서, 후원금

② 일자 : 자치구에 제출한 공문에 표시된 생산일자, 홈페이지 공개 게시 일자, 총회일자 등

③ 이행내역 : ‘자치구 제출’, ‘홈페이지 공개’, ‘총회’ 등으로 기재

④ 증빙자료 : 자치구에 제출한 공문 사본, 홈페이지 해당 페이지를 캡처한 이미지 파일 등으로 기재 후 증빙자료 별도 첨부

Ⅳ. 사업계획서 및 예산서

<작성 가이드>

○ 평가항목 : 사업능력

○ 사업계획서는 구체적으로 작성하되, 실현 가능성이 높은 사업 작성

- 지역자원 활용계획 및 시설관리 운영 계획 포함

- 서로돌봄 케어안심주택 취지에 부합하는 계획 수립

Ⅳ-1. 사업개요

□ 추진배경

○ 사업관련 동향 및 현황 분석

○ 사업추진의 필요성

□ 사업목표

○ 미션, 비전, 전략목표 과제 등

□ 주요사업내용

○ 역점 추진사업(최대 3개까지 작성)

○ 사업대상, 수행인력, 제공서비스 등 주요내용 작성

□ 기대효과

○

Ⅳ-2. 세부사업계획

□ 연차별 추진계획(향후 3년 계획)

○ 작성요령

- 계획기간은 위탁운영 협약일로부터 향후 3년간으로 함

- 역점 추진사업 작성

- 사업내용별로 구체적으로 구분 작성

- 프로그램 운영은 개별 프로그램별로 구체적으로 작성
(사업개요, 사업량, 소요예산, 기대효과 등 개조식으로 기재)

- 소요예산과 예산조달방법 명시

□ 세부사업 (하단 항목 포함된 사업)

○ 입주자의 수요 및 욕구를 반영한 프로그램 등 구성

○ 서로돌봄 케어안심주택 구축을 위한 방안/프로그램 등

○ 지역사회 네트워크 구축 및 지역사회자원 활용 계획

○ 시설관리운영계획

* 직영 또는 LH공사 위탁관리소 위탁 운영 여부 확인

○ 커뮤니티실 및 근린생활시설, 임시거소시설 운영 계획

○ 기타

Ⅳ-3 예산계획 (위탁예정기간 동안의 계획 작성)

□ 예산계획 총괄

(단위:천원)

연도	세 입						세 출
	계	보조금	사업수입	법인전입금	후원금	기타수입	계	인건비	운영비	사업비
2022
2023
2024
2025

□ 수입계획

(단위:천원)

연도	과 목			예산액	산 출 내 역
	관	항	목
2022
2023
2024
2025

※ 작성요령 : 「사회복지법인 및 사회복지시설 재무․회계규칙」의 예산과목을 참고하여 작성

□ 지출계획

(단위:천원)

연도	과 목			예산액	산 출 내 역
	관	항	목
2022
2023
2024
2025

※ 작성요령 : 「사회복지법인 및 사회복지시설 재무․회계규칙」의 예산과목을 참고하여 작성

□ 법인자부담계획 (법인전입금)

(단위:천원)

연도	세출예산 과목			자부담액	집행계획
	관	항	목
2022
2023
2024
2025

※ 산하시설 공모사업비 및 사회교육프로그램 수입 등 제외, 법인이 순수하게 시설에 부담할 금액 기재

※ 법인의 자부담 계획은 향후 위탁체로 선정 시 우리구와의 협약내용에 포함됨

Ⅴ. 인력운영 계획

<작성 가이드>

○ 평가항목 : 사업능력

- 직원과 근린생활시설종사자 운영계획 포함하여 작성

Ⅴ-1. 시설 운영 계획

□ 조직도(기구표)

□ 조직 비전, 미션, 목표, 장·단기 운영계획 등

Ⅴ-2. 직원 채용계획 (공개모집)

□ 채용절차 및 일정

□ 자격기준 등

Ⅴ-3. 조직의 인재상

□ 직원교육 및 훈련계획, 복리후생 계획

□ 종사자 처우개선 계획 등

□ 목표로 하는 서비스를 실현하기 위한 슈퍼비전 체계 수준 등

별지 1

법인재정부담 승낙서

_____________은 마포구 서로돌봄 케어안심주택을 수탁 운영함에 있어서 지역사회통합돌봄을 위하여 최선을 다할 것을 약속하고, 임대주택 공실 발생시 임차보증금 일시 부담 등으로 총 일금            원(₩          )을 확보할 것을 승낙하며, 만일 케어안심주택 운영시 재정·형편 등으로 정상적인 사업 운영에 어려움이 있을 때에는 상기 금액 이외에도 사업 운영에 소요되는 예산 중 일정액을 정기 및 수시로 본 법인(단체)에서 부담할 것을 승낙합니다.

20   .    .

소 재 지 :                         □

법 인 명 :

대 표 자 :                        (인)

※ 첨부 : 법인 인감증명서(경비부담승낙용) 1부.

마포구청장 귀하