[붙임2]

사회적경제지원센터 입주기업 선정 심사표

○ 심사기업

접수번호		접수년월일	2022년 월 일
신청기업		대표자 성명

○ 선정심사표

심사항목	세부심사항목			심사결과
				배점	심사점수
구성원의 역량과 자질 (30)	- 사회적경제 조직 대표자 등 기업가 및 기업의 역량			15	15	12	9	6	3
	- 사업분야에 대한 경력 및 전문성			15	15	12	9	6	3
지역사회 기여 및 연계성 (30)	- 지역사회와 사회적경제 환경에 대한 이해, 생태계 조성에 기여 가능성			15	15	12	9	6	3
	- 지역사회 기여, 사업계획 구체성 및 지역 네트워크 연계방안			15	15	12	9	6	3
사업성과 및 성장 가능성 (30)	- 일자리창출, 사회서비스 등 사회적미션의 적합성 및 성과			15	15	12	9	6	3
	- 매출과 수익 등 재무적 성과 및 지속성장 가능성			15	15	12	9	6	3
가점 (10)	- 지역사회에 대한 기여도 및 사업실적이 있는 경우			5	5	4	3	2	1
	- 신청 전월 말 기준 1인 이상 유급근로자 고용			5	5	4	3	2	1
합 계				100	점
특기사항
시행 년월일			심사위원		(서명)

(주)    1. 면접위원은 굵은 선 안에만 기입하시기 바랍니다.

2. 특기사항에는 면접위원의 특별한 의견을 기재 합니다.

3. 부득이하게 기재한 점수를 정정할 경우 반드시 정정한 점수에 날인하시기 바랍니다.

사회적경제지원센터 입주기업 심사결과 점수 총괄표

아래와 같이 사회적경제지원센터 입주기업 심사결과를 확인합니다.

연번	응시번호	업체명	총 점	평 균	우선순위	비 고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

2022.    .    .

위원장                                (서명)

위  원                                (서명)

위  원                                (서명)

위  원                                (서명)

각      서

1. 사회적경제지원센터 입주기업 심사 위원으로서 응시기업을심사함에 있어 공정하게 심사할 것입니다.

2. 또한 면접과정에서 알게 된 모든 사항에 대해서는 어떠한 경우에도 외부에 유출하지 않을 것을 서약합니다.

2022.   .   .

위 원                (서명)

성동구청장  귀하

접수번호
성동구 사회적경제지원센터 입주 신청서
신청기관명				설립 연월일
소 재 지				법 인 번 호
전 화 번 호				팩 스 번 호
홈 페 이 지				이 메 일
업 종				주 사업내용
조 직 형 태		□ (예비)사회적기업, 사회적협동조합 □ 소셜벤처 □ 마을기업, □ 자활기업 □ 협동조합
대표자 성명				전화번호	전 화 핸드폰
				이메일
담당자 성명				전화번호	전 화 핸드폰
				이메일
현 유급근로자 수		명		입주 희망일	2022 . . . (2022년 2월 또는 4월 중 택1)
입주예정자 수		(현 재) 명 (입주 후) 명
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 (인) 성동구청장 귀하
첨부서류	1. 입주 신청서, 입주공간신청서 1부 2. 기업소개서 및 사업계획서 각1부 3. 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 1부 4. 인증서, 신고필증 등 사회적경제기업을 증명할 수 있는 서류 1부 5. 기업증빙서류(법인등기부등본, 비영리기업등록증 또는 법인설립 허가증, 고유번호증 또는 사업자등록증 각 1부) 6. 재무제표 등 재무 상태를 객관적으로 증명할 수 있는 서류 1부 7. 사회서비스 제공 실적 1부 8. 근로자 명부, 4대 보험 가입 등 증빙서류 1부 9. 기타 기업의 주요 활동 실적 및 역량을 증빙할 수 있는 서류

입주신청 기업(단체)현황
신청기관명
설립목적
조직현황	※ 조직도 ※ 상근자(사무국) 현황
주요연혁 또는 주요 사업내용
예산 (2021년 기준)	※ 2021년 세입, 세출 예산의 주요항목과 금액 표기

※ 필요시 3매 이내 별지 작성

※5page 이내로 작성

사 업 계 획 서
신청기관명
입주기업(단체) 신청 동기
2022년 주요사업계획
공간 입주시 사업 계획
기대효과

개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의서

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>

□ 개인정보 수집 및 이용

성동구사회적경제지원센터는  입주 기업 모집 및 선정을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

성동구 사회적경제지원센터 입주기업(단체) 모집 및 선정 담당

<개인정보의 수집· 이용 목적>

성동구 사회적경제 지원센터 입주 기업 모집 및 선정에 필요한 자격 요건

검토, 계약(협약) 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

대표자의 휴대전화번호, 이메일 주소

<개인정보의 보유 및 이용기간>

제안서 제출일로부터 사업 종료 후 5년까지

본인은 위의 내용에 따른 성동구 사회적경제지원센터 공간지원사업 신청을 위해 개인식별정보를 제공할 것을 동의합니다.

2022년    월     일

성   명(대표)             (인)

성 동 구 청 장   귀 하