[별첨양식 1]

접수번호			공란
은평구 사회적경제허브센터 입주 신청서
응모분야			□ 비영리 민간단체 □ 비영리 사단법인 □ 입주조직
신청기관명						설 립 일
소 재 지
전 화 번 호						팩 스 번 호
홈 페 이 지						이 메 일
조 직 형 태						법 인 번 호 (비영리단체등록번호)
대표자	성명					전화번호	전화
							핸드폰
						이메일
상근인력 수					명	입주 희망일	2022 . . . (2022. 1. 1일 이후, 협의)
입주신청좌석 수					석
위와 같이 신청합니다. 2021 년 월 일 신청자 (인) 은평구 사회적경제허브센터장 귀하
첨부서류		1. 법인(단체)현황 1부 [별첨양식 2] 2. 사업계획서 [별첨양식 3] 3. 법인(단체)증빙서류 중 1부 (必) 1) 비영리단체등록증 2) 비영리 법인설립허가증 3) 고유번호증 4. 개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서 [별첨양식 4] 5. 기타 법인(단체)의 주요 활동 실적 및 역량을 중빙 할 수 있는 서류

[별첨양식 2]  ※ 항목 전체에 걸쳐 3page 이내로 작성

입주 신청 법인(단체) 현황
법인(단체)명
설립목적
조직 및 회원 현황	※ 조직도 및 상근자(사무국) 현황 ※ 회원 현황
주요연혁 또는 주요 사업내용
예산 (2020년)	※ 수지결산서 첨부

[별첨양식 3] ※ 항목 전체에 걸쳐 5page 이내로 작성

법인(단체) 사업계획서
법인(단체)명
입주 신청 동기
2021년 주요사업 진행사항 및 2022년 사업계획
공간 입주시 사업 계획
기대효과

[별첨 4] 개인정보 수집, 활용 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용

은평구 사회적경제허브센터는 은평구 사회적경제허브센터 입주 법인(단체) 모집 및 선정을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

은평구 사회적경제허브센터 입주 법인(단체) 선정 담당 팀 및 심사위원

<개인정보의 수집· 이용 목적>

은평구 사회적경제허브센터 입주 법인(단체) 모집 및 선정에 필요한 자격 요건 검토, 계약(협약) 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

대표자의 휴대전화번호, 이메일 주소

<개인정보의 보유 및 이용기간>

제안서 제출일로부터 사업 종료 후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 은평구 사회적경제허브센터 입주법인(단체) 모집 및 선정을 위한 자격 검토, 계약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행이 불가능하므로 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

□ 동의함 □ 동의하지않음

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>

2021년     월     일

신청단체                      (인)