개인정보 수집 · 활용 동의서

❑ 기본 개인정보 수집 · 활용

개인정보 수집 및 이용목적	- 표창 수여자로 추천됨에 따른 공적사실 확인 등 - 범죄 경력조회 등 추천제한사유 확인
개인정보 수집 항목	- 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 등록기준지, 연락처, 직업
개인정보의 보유 및 이용기간	- 공공기록물관리에 관한 법률 시행령에 의거 보존 후 파기 시 까지
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	- 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 시 자원봉사자의 날 기념식 구청장 표창 대상자에서 제외 됨

❑ 표창 관련 민원이 야기되거나 추천 제한사유에 해당되어 표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약함

❑ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인     정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를     요구할 수 있음

❑ 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집      및 활용에 동의함

※ 2021년 자원봉사의 날 기념 행사 시 표창수여 영상 및 제출한 얼굴사진(증명사진)이 은평구청 유튜브 채널을 통해 실시간 송출될 수 있으며 이에 대한 수집 및 활용에 동의합니다.

2021년    월     일

성  명 :            (인)

※ 표창대상 본인 이름 서명날인

은평구청장 귀하