접수번호
은평사회적경제혁신밸리센터 입주 신청서
신 청 업체명					대표자						생년월일
기 업 현주소									연락처		전화
											휴대전화
대표자 주 소
											이메일
업체 현황		․예비/청년 창업자 ( ) ․3년 미만 사회적경제기업( ) ․3년 이상 사회적경제기업( )						유 형	□ (예비)사회적기업 □ 협동조합 □ 마을기업 □ 자활기업 □ 기타( )
설 립 연원일		. . .		타공간 (허브센터, 혁신파크 등) 입주경력				· 있음( ) - 기간 : - 장소 : · 없음( )
업 종
				입 주 희망공간		· 4인실 ( )						입주예정일
직원수		현 재 ( )명 입주후 ( )명
주 사업내용
은평사회적경제혁신밸리센터에 입주하고자 위와 같이 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인(대표) (인) 은평구사회적경제협의회장 귀 하
구비 서류	<사회적경제기업> 1. 기업소개서 및 사업계획서 (소정양식) 각 1부. 2. 개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의서(소정양식) 1부. 3. 인증서, 신고확인증 등 사회적경제기업을 증명할 수 있는 서류 1부. 4. 소재지 확인 증빙서류 (법인등기부등본 또는 사업자등록증 등) 5. 사회적서비스 제공 실적 1부. 6. 기타 기업 및 기업의 주요 활동 실적 및 역량을 증빙할 수 있는 서류 ※ 5,6은 해당기업만 제출 <예비/청년창업자> : 1, 2만 제출

〔별지 제1-1호 서식〕

신청 기업 소개서
신청기업명
설립목적
조직현황	※ 조직도 ※ 상근자(사무국) 현황 ※ 4대보험 가입자 현황 등 자세히 기입
주요연혁 또는 주요 사업내용
재정현황 (2020년 기준)	※ 2020년 세입, 세출 예산의 주요항목과 금액 표기

※ 필요시 3매 이내 별지 작성

〔별지 제1-2호 서식〕

사 업 계 획 서
신청기관명
입주기업 신청동기
사업 계획
입주 후 지역 사회 서비스제공 방안
기대효과

※ 필요시 3매 이내 별지 작성

〔별지 제2호 서식〕

개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의서

은평사회적경제혁신밸리센터 입주를 신청하는 개인 및 기업 대표자의 개인식별정보(생년월일 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망에 수집․관리하고 있습니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 은평사회적경제혁신밸리센터 입주기업 모집 · 선정 담당 및

심사위원

ㅇ 개인정보의 수집․이용 목적 : 은평사회적경제혁신밸리센터 입주기업 모집 및 선정에 필요한

자격요건 검토, 협약 및 선정 이후의 원활한 사업 수행

등에 활용

ㅇ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일

ㅇ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제안서 제출일로부터 사업종료 후 5년

ㅇ 개인정보 수집동의 거부의 권리 및 불이익 고지

귀하는 개인정보 수집이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 거부시 은평사회적

경제혁신밸리센터 입주기업 모집 및 선정에 필요한 자격요건 검토, 협약 및 선정 이후의

원활한 사업 수행이 불가능하므로 접수측에서 이 사업에 참여신청을 거부할 수 있습니다.

본인은 위의 내용에 따른 은평사회적경제혁신밸리센터 입주 신청을 위해 개인식별정보

(생년월일 등)를 제공할 것을 동의합니다.

□ 개인정보 수집 · 이용에 동의함      □ 개인정보 수집 · 이용에 동의하지 않음

년     월     일

성   명(대표)             (인)

은평구사회적경제협의회장   귀 하