〔별지 제1호 서식〕

접수번호
강서구 사회적경제 통합지원센터 입주신청서
입 주 신 청		□ 사회적경제기업 사무실			□ 인큐베이팅실
조 직 형 태		□ 사회적기업 □ 예비사회적기업 □ 마을기업 □ 협동조합 □ 사회적협동조합 □ 자활기업			□ 예비창업자
신청기관 명				설립 연월일
대표자 성명				휴대전화번호
업 종				주 사업내용
소 재 지 (거 주 지)				법 인 번 호
				사업자등록번호
홈 페 이 지				이 메 일
현 유급근로자 수		명		입주희망기간	개월
입주예정자 수		명
『강서구 사회적경제 통합지원센터』사무실에 입주하고자 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청자(대표) (인) 강서구청장 귀하
첨부서류	1. 입주신청서(별지 제1호) 1부 2. 기업소개서(별지 제2호) 및 사업계획서(별지 제3호 서식) 각 1부 3. 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서(별지 제4호 서식) 1부 4. 인증서, 지정서, 신고필증 등 사회적경제 기업임을 증명할 수 있는 서류 1부 5. 기업증빙서류(법인등기부등본, 비영리기업등록증 또는 법인설립 허가증, 고유번호증 또는 사업자등록증) 1부 6. 재무제표(재무상태표, 손익계산서, 대차대조표 등) 등 재무상태를 객관적으로 증명할 수 있는 서류 1부 ※ 외부전문기관(회계사, 세무사 등) 검토를 거친 자료만 인정 7. 사회서비스 제공 실적 1부(해당 기업만 제출) 8. 근로자 명부, 4대 보험 가입확인서 각 1부 9. 국세, 지방세 완납 증명서 각 1부 10. 기타 사업계획 및 가점사항을 구체적으로 증명할 수 있는 증빙서류 1부

〔별지 제2호 서식〕

기 업 소 개 서
기 업 명
설 립 목 적
조 직 현 황	※ 조직도 ※ 상근자(사무국) 현황 ※ 4대보험 가입자 현황 등 자세히 기입
주 요 연 혁 또는 주요사업내용
영업활동실적	총수입(A)	노무비(B)	노무비율(B/A)
	원	원	%
재무건전성	자본금(A)	부채(B)	부채비율(B/A)
	원	원	%
재정현황	※ 공고일이 해당되는 연도와 직전년도 세입, 세출 예산의 주요항목과 금액 표기

※ 필요시 3매 이내 별지 작성

〔별지 제3호서식〕

사 업 계 획 서
기 업 명
입 주 동 기
사 업 계 획
입주 후 사회서비스 제공방안
기대효과

※ 필요시 3매 이내 별지 작성

〔별지 제4호서식〕

개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의서

강서구 사회적경제 통합지원센터 입주를 신청하는 기업 대표자의 개인식별정보(성명 등)를    포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망에 수집․관리하고 있습니다.

ㅇ 개인정보의 수집․이용목적: 사회적경제기업 대표자의 이력 관리, 사업자 등록

상태조회, 실적․성과 등 공간지원사업 입주자 평가에 활용

ㅇ 수집하는 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 법인번호, 성별, 주소, 연락처 등

ㅇ 개인정보의 보유 및 이용기간: 수집일로부터 5년간 보유하며, 수집된 개인정보는

개인정보 보유·이용목적이 달성되거나 보유·이용기간이 종료된 경우 지체 없이

파기합니다.

ㅇ 개인정보의 제공: 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한

대상자 선정과 관리의 목적으로 제공

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거

하여 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며, 강서구 사회적경제 통합지원센터 입주

신청을 위해 개인식별정보(성명 등)를 제공하는 것에 동의합니다.

년        월        일

성   명(대표)             (인)

강 서 구 청 장    귀 하

기 업 명 (성 명)
법인번호 (생년월일)