【붙임1】 지원신청서

2021 은평생활문화센터 주민기획단 지원신청서

접수번호	※기재하지 않습니다.
프로젝트명
대표자	성명			연락처
				이메일
팀명				인원		명
팀 구성	성명		역할			서명(인)
	(칸 부족 시 추가하여 작성)
기획분야 ※ 중복표기가능	□ 생활문화 활동 : □ 센터놀이터 :
기획내용	※ 사업내용 간략 기재 (3~4줄)
※ 유의사항	○ 한글(HWP)파일, 맑은고딕 12포인트, 줄간격 160으로 작성하여 제출 ○ 파일제목: ‘지원신청서_신청자(단체)이름’으로 저장 ○ 작성내용이 사실과 다른 경우 심사에서 제외될 수 있으며, 선정이 확정된 이후라도 일부 내용이 적절하지 않다고 판단되는 경우에는 수정을 요구할 수 있으며, 이를 불이행 시 선정 결정이 취소될 수 있음
제출자료	필수제출서류 : [붙임1]지원신청서, [붙임2]참가팀 소개서 [붙임3]참가자 명부, [붙임4]사업계획서, [붙임5]개인정보수집‧활용동의서(개인별)
이 신청서에 기재된 내용과 제출서류는 모두 사실이며, 『은평생활문화센터 주민기획단』 사업절차 및 신청조건에 대해 충분히 숙지하고 준수할 것을 약속합니다. 2021년 월 일 신 청 인 (인) (재)은평문화재단 이사장 귀하

【붙임2】 사업계획서

2021 은평생활문화센터 주민기획단 사업계획서

※ 본 신청서 양식에 필요한 만큼 칸을 늘려 사용하시고, 구체적으로 기술하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 지원단체 소개
팀명			대표자명			참여인원
Ⅱ. 프로그램 소개
개 요	- 기획명 : - 기획주제 : (한줄요약) - 기획내용 : - 기획기간 :
은평생활문화센터 장소사용	□녹음실(4명 이내) □합주실(2명 이내) □미디실(2명 이내) □강의실(10명이내) □공연장(30명 내외) ※ 필요공간에 ■ 표기
목적 및 기획의도
Ⅲ. 기획내용
세부계획	※ 장르, 주제, 내용(계획의 장/단점, 본 지원 사업의 활동) 등을 상세히 기술하시고, 필요시 별지에 추가로 작성하여 첨부하셔도 됩니다.
Ⅳ. 예산계획
소요예산	총 원 (금 원)
구분		산출근거			예산액
회의운영(3회에 한해 지원)		예시) 다과비 5,000원x10명x3회=150,000원			예시) 150,000원
홍보물 제작		예시) 웹디자인 100,000원x2회=200,000원			예시) 200,000원
프로그램운영비		예시) 재료비 100,000원 * 3회 =300,000원			예시) 300,000원
합 계					예시) 650,000원

【붙임3】 참가팀/참가자 소개서

2021 은평생활문화센터 주민기획단 참가팀/참가자 소개서

※ 모임 및 단체인 경우 ➀기본정보, ➁-1단체활동내용, ➂공통을 작성해 주세요

※ 개인인 경우 ➀기본정보, ➁-2개인활동내용, ➂공통을 작성해 주세요

□칸은 ☑ 또는 ■로 표시

➀ 기본 정보	대표자		대표 연락처
			이메일
	주요 활동 공간 (명칭/상세주소)		참가유형	□ 개인 □ 단체
➁-1 단체활동 내용	팀명
	팀 결성시기	년
	활동분야	□ 학습 □ 창작 □ 친목 □ 교류 □ 봉사 □ 기타: ※ 중복선택가능
	주요활동지역	□ 응암동 □ 진관동 □ 불광동 □ 갈현동 □ 대조동 □ 역촌동 □ 구산동 □ 녹번동 □ 수색동 □ 증산동 □ 신사동
	구성인원	총 ( )명 ※최근 3개월 내 활동 중인 회원수
	모임 주기	□ 주 1 회 / □ 월 회 / □ 연 회
	온라인 활동	□ 있음(주소: ) □ 없음 ※블로그, 밴드, 카페, SNS 등
	평균연령	□ 10대 □ 20대 □ 30대 □ 40대 □ 50대 □ 60대 이상
	팀 회비	□ 있음 □ 없음
➁-2 개인 활동 내용	활동 장르
	활동분야	□ 학습 □ 창작 □ 친목 □ 교류 □ 봉사 □ 기타: ※ 중복선택가능
	주요활동지역	□ 응암동 □ 진관동 □ 불광동 □ 갈현동 □ 대조동 □ 역촌동 □ 구산동 □ 녹번동 □ 수색동 □ 증산동 □ 신사동 □ 서울전역
	온라인 활동	□ 있음(주소: ) □ 없음 ※블로그, 밴드, 카페, SNS 등
➂ 공통	정보공개 여부	단체 정보 공개 및 홍보 여부 (팀명, 대표자 이메일, 활동내용 등) □ 동의 □ 비동의

【붙임4】 개인정보 수집‧이용 동의서

개인정보 수집 ‧ 이용, 제공 동의서

「2021 은평생활문화센터 주민기획단 사업」을 위한 개인정보 수집‧이용, 제공 동의서

(재)은평문화재단은「개인정보보호법」제15조, 제17조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 제3자에게 제공합니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 사업추진 전반에 대한 목적으로 개인정보를 수집 및 이용하고 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않습니다.

2. 개인정보 수집·이용 목적

항 목	수집목적	보유기간
성명, 전화번호, 이메일, 주소	은평생활문화센터 주민기획단 사업추진 전반	1년

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☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?

동의 □       미동의 □

3. 개인정보 3자 제공 내역

제공받는자	제공 목적	제공 항목	보유기간
은평구, (재)은평문화재단	사업성과 관리	성명, 휴대폰번호, 이메일, 주소	1년

※ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

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동의 □       미동의 □

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동의 □      미동의 □

년    월    일

본인          성명                (서명 또는 인)

법정대리인    성명                (서명 또는 인)

2021년   월    일      성명 :            (서명 또는 인)

(재)은평문화재단 이사장 귀중