2021년 협동조합 평가지표 Coop-Index 내부평가형 측정 및 진단 신청서

신청기관 개요	협동조합명
	대표자명				설립일		수리 및 인가일 기준
	사업자등록번호 (혹은 고유번호)				법인등록번호
	전화번호	( )			팩스번호		해당 있는 경우 기재
	e-mail				홈페이지		해당 있는 경우 기재
	주 소	(우 - )
	조합유형 ※ 해당란에 작성 [ ]에 ∨표시 ( )에 해당숫자기재	협동조합	[ ]	소비자협동조합[ ] 사업자협동조합[ ] 노동자협동조합[ ] 다중이해관계자협동조합 [ ], 기타[ ]
				조합원수 ( )명, 예상 설문참여 조합원수( )명
		사회적협동조합	[ ]	지역사업형[ ] 취약계층고용형[ ] 사회서비스제공형[ ] 위탁사업형[ ] 혼합형 [ ]
				조합원수 ( )명, 예상 설문참여 조합원수( )명
		협동조합연합회	[ ]	회원조합수 ( )개, 쿱인덱스 참여조합수 ( )개
	주요사업	업 종		돌봄, 공동육아, 교육, 의료서비스, 돌봄, 문화예술, 제조업, 유통, 지역사업 등 주사업 업종 등 기재
	인증사항 등	사회적기업, 장애인기업, 여성기업, 혁신형중소기업 등 인증내용기재
업무 담당자 (연락가능자)	성 명					직 위
	전화번호					휴대전화
	e-mail					팩스번호
『2021년 협동조합 평가지표 Coop-Index 내부평가형 측정 및 진단 신청 협동조합 공고』에 참여하고자 본 신청서를 제출합니다. 또한, 기재된 내용 및 첨부서류가 사실가 다를 경우 신청의 무효, 지원 중단 등에 대해 이의가 없음을 확인합니다. 2021년 월 일 대표자(신청자) : (인) 한국사회적기업진흥원장 귀하
※ 첨부서류 개인정보 수집·이용 동의서 [붙임1] (※ 대표자와 업무담당자는 각기 서명 및 스캔 후 이메일 송부)

【붙임 1】개인정보 수집·이용 동의서

<개인정보 수집‧이용 동의서>

한국사회적기업진흥원은 『2021년 협동조합 평가지표 Coop-Index 내부평가형 측정 및 진단』신청과 관련하여「개인정보보호법」제15조, 제24조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집‧이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보의 수집‧이용 목적

○『2021년 협동조합 평가지표 Coop-Index 내부평가형 측정 및 진단』참여 협동조합 대표자·업무담당자 및 설문참여조합원의 기초자료를 확보하여 협동조합 평가지표 Coop-Index 내부평가형 측정 및 진단의 원활한 수행을 위함

□ 수집‧이용하려는 개인정보의 항목

필수항목	성명, 주소, 이메일, 전화번호, 휴대전화번호, 직위
선택항목	주요업무사항

※ 단, 수집‧이용하려는 개인정보의 항목 중 고유식별정보(주민등록번호 등)가 포함된 경우는 고유식별정보에 해당하는 부분을 복원이 불가능한 방법으로 삭제할 것

□ 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기

□ 개인정보 처리 위탁에 관한 사항: 협동조합 평가지표 Coop-Index 내부평가형 측정 및 진단을 위한 전문 진단기관에 위탁

□ 동의에 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 고지

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집‧이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 향후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만, 동의에 거부할 경우에는『협동조합 평가지표 Coop-Index 내부평가형 측정 및 진단』 사업운영의 과정 진행이 불가능하므로 진흥원은 사업신청 접수를 거부할 수 있습니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

필수항목	성명, 주소, 이메일, 전화번호, 휴대전화번호, 직위	□ 동의함 □ 동의하지 않음
선택항목*	주요업무내용	□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 선택항목: 개인정보 제공자는 선택항목에 대한 개인정보 수집을 거부 할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 별도의 불이익은 없습니다.

2021년    월     일

동의자 성명:            (서명 또는 인)