2021년 입주공간 지원사업 <자립실험실>

창문카페 지원 신청서

※ 신청서는 1페이지 내로 작성해주시기 바랍니다.

신청개요

단체명

분야

대분류

※ <별지1> 참고하여 작성

소분류

주활동지

서울특별시 (      ) 구

성명(대표자명)

생년월일

연락처

E-mail

홈페이지/SNS

단체 소개

※ 단체를 간략히 소개해주세요.(1~2줄 이내)

창문카페

운영 계획

요약

※ 운영 계획을 개조식으로 간략하게 작성해주세요.(150자 이내)

위와 같은 내용으로

2021 청년허브 입주공간 지원사업 <자립실험실> 창문카페 모집에 신청합니다.

2021년    월     일

대표자

(인) ※ 서명 첨부 필수

[필수1] 단체 기본 정보

※ 필요에 따라 양식을 늘려서 작성해주세요. 텍스트, 이미지, 사진, 웹링크 등 자유롭게 작성하시면 됩니다.

1. 단체를 소개해주세요.

단체명

단체형태

※ 고유번호증 또는 사업자등록증을 발급받은 경우 가지고 있다면 아래표를 작성해주세요.

업체명

업종

창업일

업체주소

구성시기

0000년 00월

※ 임의단체의 경우 설립일로 작성해주세요.

구성인원

전체 인원

명

상주(예정) 인원

명

주요활동내용

기간

활동명

주요 내용

비고

※ 카페 운영 경험이 있으면 꼭 적어주세요

활동 목표

①

②

2. 본인(대표) 및 구성원을 소개해주세요. ※ 참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요.

성명

직위

생년월일

만 (    )세

연락처

Email

주소

※ 주민등록상 주소 기입

역할·역량·

주요활동내용

※ 주민등록상 주소가 서울이 아닐 경우, 서울에서의 활동내용 필수적으로 포함하여 작성해주세요.

※ 활동 역할 및 지원사업 수행 시 담당역할 등

※ 개발, 디자인, 마케팅, 활동 경험, 자격증 등 지원사업 과정에서 활용할 수 있는 구성원들의 역량

성명

직위

생년월일

만 (    )세

연락처

Email

주소

역할·역량·

주요활동내용

성명

직위

생년월일

만 (    )세

연락처

Email

주소

역할·역량·

주요활동내용

3. 최근 3년간 공공부문 지원금 수혜현황을 알려주세요. (올해 신청/확정 내용 포함)

연도

기관명

지원사업명

내용

비고

[필수2] 활동 계획서

단체명

1. 창문카페란?

※ 창문카페는 ~ 한 공간이다.

(단체가 만들고 싶은 창문카페 공간에 대해 스스로 내려본 정의를 적어주세요)

2. 창문카페 지원 동기 및 운영을 통해 얻고자 하는 것을 작성해주세요.

3. 2021년 창문카페 운영을 포함한 단체의 활동 계획을 작성해주세요. (필요 시 칸을 추가하여 작성)

활동명

주요 내용

시기(월)

4. 창문카페 세부 운영 계획을 작성해주세요.

※ 운영 요일, 시간, 메뉴(가격 포함), 인력 운영, 사업 계획 등

5. 카페 운영 외 창문카페 활용 방안을 작성해주세요.

※ 환대의 공간으로써 역할, 청년허브를 방문하는 청년과 시민들과 교류 계획 등

※ [선택]은 심사를 위한 참고자료로서 제출여부에 따라 가감점이 발생하지 않습니다.

※ 해당사항이 없는 경우 빈칸으로 비워두시기 바랍니다.

[선택] 기존에 추진했던 활동을 소개해주세요.

※ 단체의 활동을 중심으로 자유롭게 작성해주세요.

개인정보수집·활용동의서

1. 개인정보의 수집 및 이용

1-1) [필수]

목적

2021 입주공간 지원사업 <자립실험실> 창문카페 지원자 사업관리, 사업성과 조사 및 연구

항목

제출서류에 기재된 개인정보

이름, 연락처, 주소, 생년월일, 소속, 경력 등

기간

1) 신청자 – 선정완료까지     2) 최종선정자 – 사업종료 후 5년간

1-2) [선택]

목적

2021 입주공간 지원사업 <자립실험실> 창문카페 외 청년허브 사업 안내 및 홍보

항목

제출서류에 기재된 개인정보

이름, 연락처

기간

동의일로부터 5년간

2. 개인정보의 제3자 제공

2-1) [필수]

제공받는자

1) 신청자 – 선정평가위원

2) 최종선정자 – 선정평가위원, 서울시 성과평가기관, 연구용역업체

목적

선정평가, 청년허브 사업 평가 및 만족도 조사

항목

제출서류 기재된 개인정보

이름, 연락처, 주소, 생년월일, 소속, 경력 등

기간

1) 신청자 – 선정완료까지     2) 최종선정자 – 사업종료 후 5년간

2-2) [필수]

제공받는자

서울시 및 서울시 산하기관

목적

선정평가(중복수혜 및 제재사항 해당여부 확인)

항목

제출서류에 기재된 개인정보

이름, 생년월일

기간

선정완료까지

○ 개인정보 제공 기간 이후에는 삭제합니다.  (단, 법령 등에 의한 보유기간이 적용되는 경우는 예외로 합니다.)

○ 개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공[필수]에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단 동의 거부 시 지원서류 등
접수가 불가합니다.

귀하는 서울특별시 청년허브가 본인의 개인정보를 위와 같이 수집 및 이용하는 데 동의하십니까?

1. 개인정보 수집 및 이용

1-1) 수집 및 이용[필수]

1-2) 수집 및 이용[선택]

2. 개인정보의 제3자 제공

2-1) 제3자 제공[필수]

2-2) 제3자 제공[필수]

「개인정보보호법」등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 이용에 동의함.

2021년     월     일

성명(대표자) :

서

명

서울특별시 청년허브

개인정보수집·활용동의서(단체 외 구성원)

대표자 외 개인별로 상기 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으며, 상기 내용에 따라 동의하는
분은 다음 양식에 기입하시고 ○ 표시를, 동의하지 않는 분은 × 표시를 하시기 바랍니다.

※ 단체의 경우 대표자 및 구성원에 기재된 인원 전원의 동의가 필요합니다.

※ 인원이 10인 이상일 경우 칸을 추가해 작성하여 주시기 바랍니다.

성명

개인정보 수집·이용 동의 여부(○, X)

서명

1-1) 수집 및 이용

[필수]

1-2) 수집 및 이용

[선택]

2-1) 제3자 제공

[필수]

2-2) 제3자 제공

[필수]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

서울특별시 청년허브

<별지1>

활동분야 분류표

대분류

소분류

문화/예술

역사, 철학, 인문학, 사회학, 언어, 전통문화, 지역문화, 다문화, 성문화, 문화기획, 문학, 음악, 연극, 무용, 미술, 패션, 조형, 미디어아트, 평론, 문화예술교육

교육/학습

교육콘텐츠 개발 및 사업화, 자기학습, 교육봉사 및 지도

공예/제조

공예품, 모델링, 제품 개발

공동체/지역

도시, 지역재생, 주거, 공간운영, 공공디자인, 지역공동체, 지역교류, 국제교류

생태/환경

농업, 동물보호, 환경보호, 업사이클링

IT/기술

과학, 공학, 건축, 디자인, 정보기술, 개발, 인공지능, 가상현실

미디어/출판

게임, 만화, 영화, 애니메이션, 방송, 언론, 출판

노동/정치

정치, 정책, 경제, 사회적 경제, 노동, 사업, 취업, 창업, 사회 참여, 캠페인

복지/인권

대상(성별, 지역, 계층, 장애 등), 봉사, 캠페인

기타

운동, 스포츠, 건강(신체, 정신), 야외활동, 음식, 여행, 수집

자필서명 필수

※ 출력하여 서명 후 스캔본 제출 또는 자필서명 이미지 파일 첨부

자필서명 필수

※ 출력하여 서명 후 스캔본 제출 또는 자필서명 이미지 파일 첨부