2021년 지역주도형 청년일자리사업

참여청년 신청서 서식

※ 작성 시 주의사항

① 공고문 상의 자격요건 확인 필수

② 서식별 신청서에 서명 필수

2021. 5.

【서식1】 2021년 지역주도형 청년일자리사업 참여신청서

2021년 지역주도형 청년일자리사업 참여신청서

접수번호					(신청일자 : 2021. . .)
성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)		-
주 소					전화번호		※ 핸드폰 번호 기재 시 선택입력 가능
이메일주소					수신동의여부		① 동의 ② 비동의
핸드폰번호					수신동의여부		① 동의 ② 비동의
타 일자리사업 참여제의를 위한 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의 문자 발송							① 동의 ② 비동의
세대주 여부		① 해당 ② 해당없음			세대원 수(세대주, 동거인 제외)				명
취업취약계층 여부		□ 결혼이민자 □ 여성가장 □ 성매매피해자 □ 북한이탈주민 □ 위기청소년 □ 갱생보호대상자 □ 수형자로서 출소 후 6개월 미만자 □ 노숙인
취 업 여 부		① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음			이전 직업	회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
실 업 기 간		20 . . . ∼ 20 . . .
참여 희망지역 (작업공정 등)		①		②				③
현재 참여중인 정부지원사업		사업명 ( ), 시행기관명 ( ), 참여기간(20 . . . ~ 20 . . .)
참여 희망사업		동작구형 소상공인 D.N.A. 강화 지원사업
채용희망 기업
구직등록 여부		① 등록 ② 미등록		사업참여 종료 후 구직지원 프로그램 참여 희망 여부				① 희망 ② 희망하지 않음

□ 본 신청서는 지역주도형 청년일자리사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자,
관계인의 재산 및 소득 등 심사 자료로 활용됩니다.

□“개인정보보호법 제15조 및 제17조 내지 제18조 및 제24조”에 따라 “개인정보 수집ㆍ이용ㆍ조회ㆍ제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(서식2)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(지역주도형 청년일자리사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려드립니다.

2021년    월     일        신청인  성명 :            (날인/서명)

【서식2】 개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간

구분	개인정보	보유 ∙ 이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료 부과액	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청 및 구직지원 서비스 제공과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□  개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체,
한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용 · 제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원 등 구직지원 서비스 제공

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유‧이용기간: 제공일로부터 6개월 (피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려 드립니다. (만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의

2021년     월      일

동작구청장 귀하

【서식3】 이력서

이    력    서

□ 개인신상

성명	한글			생년월일			. . . (만 세)
	한자
현 주 소
연 락 처		이동전화				E-mail
병 역		군필여부			최종학력 및 졸업일			/
		최종계급			전 공

□ 주요 경력 - 반드시 경력증명서에 나타난 사항만 기재

근무기간	근무처	직 위	담당업무

□ 교육 수료 - 반드시 수료증으로 증명이 가능한 사항만 기재

교육명	교육기간	수료년월일	교육실시기관

□ 기술 및 자격 - 반드시 자격 증명이 가능한 사항만 기재

구 분	내 용
자 격 증	종 류	등록번호	취득년월일	시행처
기타 보유 자격 또는 기술

【서식4】 자기소개서

자기소개서

응시분야	동작구형 소상공인 D.N.A. 강화 지원사업 참여청년	성 명
채용희망 기업
성장과정
지원동기
본인의 장단점
직무에 대한 이해 및 계획
2021년 월 일 작성자 (서명)

※ 작성요령

위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 자신의 지식ㆍ경험ㆍ경력 등과 응시분야와의 관련성을 중심으로 응시분야에 대한 소견, 응시취지, 직무수행 방향 및 비전 등을 기재하여 주십시오.(A4용지 2매 이내)

【서식5】 경력증명서(해당자에 한함, 예시 - 발급기관 자체양식 사용가능)

경력증명서(예시)

인적 사항	성 명	한 글			생년월일
		한 자
재직및경력사항	업 체 명 (기 관 명)				사 업 자 등록번호
	소 속 (퇴직 당시)				직위‧직급 (퇴직 당시)
	담당업무
	실재직기간 ※ 휴직기간 등 제외		. . . 부터 . . . 까지 부서명 직위 . . . 부터 . . . 까지 부서명 직위 . . . 부터 . . . 까지 부서명 직위 . . . 부터 . . . 까지 부서명 직위
업 체 주 소						업태(업종)
증 명 발 급 자			소 속 및 직 위		성명‧날인	(인) ※담당전화 ☎( ) -
위와 같이 본 업체에 재직한 경력을 증명합니다. 2021 . . . 대 표 자 직‧성 명 : (직인) 동 작 구 청 장 귀하

※  1. 실제 재직 간에는 휴직기간, 군 입대기간, 방위산업체의 경우 군복무 의무기간, 고교졸업일 전 재직기간은 제외

2. 기간 산정은 년월 단위로 하되 15일 이상은 절상하고, 14일 이하는 절사

3. 증명발급자는 증빙자료(경력 및 포상, 사업자등록증사본 등) 요청에 적극 협조하여 주시기 바랍니다.

4. 회사의 폐업 등으로 인해 경력증명서 발급을 받을 수 없는 경우에는 응시자 본인이 작성하여 제출하되
법인등기부등본, 납세증명서 등 증빙자료를 필히 첨부하여야 접수가 가능합니다.