【서식 1】참가신청서

「2021년 청년 로컬액션 창업 지원」 참가신청서

- 서울시 마을기업 청년주체 발굴 및 육성사업 -

참여유형	□ 법인형 (신규마을기업 준비형) □ 비법인 단체형 (예비마을기업 준비형)
팀 일반 현황
팀 명		설립일자	년 월 일
조직형태	□ 주식회사 □ 협동조합 □ 그 외 법인( ) □ 기타(임의단체 등)
사업소재지 (자치구)		구성원 수	명
대 표 자	성명 : 핸드폰 : 이메일 :	청년 수 (만19세 ~ 34세 이하)	명
업태‧업종	□교육 □환경‧원료재생 □예술‧스포츠‧여가 □출판‧영상‧방송 □보건‧사회복지 □제조 □도‧소매 □숙박‧음식 □과학‧기술 □운수‧창고 □농림축산 □개인서비스 □기타(직접기술: )
22년 신규(청년형) 또는 예비 마을기업 신청 의향		□ 있음 □ 없음 (신청 의향 없을 시 선정배제)
팀 개요
연 혁	○ (법인‧단체의 주요연혁 기술) ○
주요활동	○ (법인‧단체의 기존의 주요활동 기술) ○
신청사업 요 약	○ (계획 중이거나 구상중인 사업 내용을 간략하게 기술) ○ ○
위와 같이 「‘2021년 청년 로컬액션 창업 지원‘ 서울시 마을기업 청년주체 발굴 및 육성사업」에 신청합니다. 2021년 월 일 신청자 (대표자) : (인 또는 서명) 서울특별시 사회적경제지원센터장 귀하

【서식 2】팀소개서(2p 이내로 작성)

팀 명
참여 동기	해결‧보완하고자 하는 지역문제에 관심 갖게 된 동기, 기타 관련 경험 기술
팀 소개
팀 구성 계 기	팀 구성 계기, 과정 간략히 기술
팀 역량	사회적경제기업 창업 관련 역량 기술
팀 주요 인력현황 (역량‧경력)	1	성명: (만 oo세)	주요경력 및 역량: 대표자와 주요 구성원의 담당 분야와 역량 기술
		역할:
	2	성명: (만 oo세)	주요경력 및 역량:
		역할:
	3	성명: (만 oo세)	주요경력 및 역량:
		역할:
향 후 성장계획	본 사업 종료 이후의 법인‧조직의 성장계획 기술

【서식 3】사업소개서(2p 이내로 작성)

사 업 명	신청사업명 기재
로컬 미션	해결‧보완하고자 하는 지역문제‧지역수요 한문장으로 요약
사 업 계 획
사업배경 및 필요성	해당 사업을 추진해나가야 할 필요성 기술
사업목표	사업실행의 목표 기술
사업내용	본 사업을 통해 21년 수행해나가고자 하는 사업 내용 기술
향 후 사업추진 계 획	본 사업 실행부터 종료 이후의 사업 추진계획 기술

【서식 4】구성원명부

「2021년 청년 로컬액션 창업 지원」 참가 구성원 명부
팀 명
연번	직책 (역할)	성 명	생년월	연령(만)	연락처	주소 (동까지 기입)	서 명
1	대표	홍길동	1990.01	31	010-0000-0000	서울시 서울구 서울동	서명
2
3
4
5
6
7

※ 자필 서명을 한 후 서류를 스캔해서 첨부해야 합니다.

※ 참가 구성은 청년 3인 이상이 되어야 합니다.

【서식 5】서약서

서 약 서

본 팀은 서울특별시사회적경제지원센터에서 진행하는 『2021년 서울시 마을기업 청년주체 발굴 및 육성사업』에 신청서를 제출함에 있어 다음의 사항을 이해하고 준수하겠습니다.

하나. 신청서와 첨부서류가 실제와 같게 작성되었음을 약속합니다.

하나. 본 지원사업의 필요성과 목표를 이해하고, 주체적으로 해결책을 찾아가는 노력을 기울일 것을 약속합니다.

하나. 서울특별시사회적경제지원센터 및 유관기관의 요청 시 필요 자료 제공과 현황 설명 등에 성실히 임할 것을 약속합니다.

하나. 사업 진행 중 서울특별시사회적경제지원센터의 모니터링에 성실히 임할 것이며, 권고 사항이 있을 시 성실히 이행할 것을 약속합니다.

위 사항을 위반한 경우에는 향후 지원사업 참여제한 등의 불이익 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 약속합니다.

2021.  4.  00.

팀        명 :

서   약   자 :                대표 (인)

서울특별시 사회적경제지원센터장 귀하

【서식 6】개인정보 수집 및 활용 동의서

개인정보 수집 및 활용 동의서

개인정보의 수집 및 이용목적

서울특별시사회적경제지원센터 지원사업의 지원기관 선정 및 지원 수행

개인정보의 보유 및 이용기간

사업 진행 기간 동안 이용자의 개인정보 보유 및 원활한 지원 사업 수행 및 소통 등을 위해 활용

개인정보 수집‧활용

수집하는 기본 개인정보 항목	인적사항/연락처/주소/기타 등 기본적 개인정보 기재 사항
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신청서 접수는 불가합니다.

동의 하십니까?(ex : 예, 아니오 중 표기) :

개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	- 선정심사 및 사업진행과 관련된 기관 또는 개인
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	- 공정한 선정에 필요한 정보 확인 - 사업 원활한 수행 및 평가를 위한 개별 연락 등
제공되는 개인정보 항목	- 인적사항/연락처 등 기본적 개인정보 기재 사항

동의 하십니까?(ex : 예, 아니오 중 표기) :

개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음 「개인정보보호법」등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함.

2021년  4월  00일

성명:              (서명)

서울특별시 사회적경제지원센터장 귀하

【서식 7】기업정보제공 및 활용 동의서

기업정보 제공 및 활용 동의서

이 서식은 서울특별시 사회적경제지원센터가 제공하는 서비스 이용을 위하여 필요한 기업정보 수집 및 이용, 제3자 제공 등 사항을 안내드리고 이에 대한 동의를 받기 위해 작성합니다

서울특별시 사회적경제지원센터장 귀하

■ 서울특별시 사회적경제지원센터에서 추진하는 지원사업 신청을 위해 제출한 제반서류(신청서 및 첨부서류 일체)에 기재된 기업정보(신청 이전 및 이후 취득한 기업정보 포함)를 수집∙이용∙제공 및 활용토록 하는 것에 대해 동의합니다.

■ 공공기관의 정보공개에 관한 법률 및 동법시행령∙시행규칙에 따라, 지원사업 참여기업으로 등록될 경우 당사의 정보(업체명, 대표자명, 재무현황, 지원 신청 내용 등)를 서울특별시사회적경제지원센터 홈페이지를 통해 공개 및 활용하는 것에 동의합니다.
1) 수집 활용되는 정보 항목 : 신청업체 개요 및 지원 신청 내용 일체
2) 귀사의 정보를 제공 받는 자의 범위

- 서울특별시사회적경제지원센터
- 서울특별시사회적경제지원센터 연계 지원 인력 및 조직

3) 정보 이용 기간 : 목적 달성 시 또는 귀사의 동의 철회 시까지 이용

■ 제출하는 제반서류(신청서, 첨부서류 일체)가 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 지원사업을 신청한 경우에는 지원 결정 취소 등의 제재 또는 법적조치가 취해질 수 있다는 것에 동의합니다.

■ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에서 사업 참여(신청 및 지원) 기업정보의 수집·조회 및 활용

- 중소기업기본법 제20조의2에 따라 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 과세정보(국세기본법 제81조의13 및 관세법 제116조), 고용정보(고용보험법 제2조의1), 직장가입자 수(국민건강보험법 제6조) 등

- 기업정보는 신청 및 지원기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 수집

※ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에 대한 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

상기 내용에 따라 서울특별시 사회적경제지원센터의 기업정보 수집·이용·제공·활용에 동의하십니까?

□ 동의함                      □ 동의하지 않음

2021년   월    일

기업명

대표자                      (인)

※ 본 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

【서식 8】 기타 재정지원 증빙자료

정부재정지원 현황(3년 이내)

□ 정부재정지원 현황

지원기관	지원사업명	지원내용	지원기간	지원금액(천원)
OOO진흥원	OOO지원사업	창업비용,멘토링	2021-01-10 ~ 2021-12-09	10,000

* 정부지원사업 중복수혜자로 확인될 경우 선정 대상에서 제외될 수 있음

* 증빙자료 별첨으로 제출