〔서식1〕

접수번호
강북구 사회적경제지원센터 입주 신청서 □ 입주사무실 □ 인큐베이팅룸
신청기관명				설립 연월일
소 재 지				법 인(단체) 등록번호
전 화 번 호				이메일
주 사업내용
조 직 형 태		□ 사회적기업 □ 예비사회적기업 □ 사회적협동조합 □ 협동조합 □ 마을기업 □ 자활기업 □ 기타( )
대표자 성명				전화번호
				이메일
유급근로자 수		명		희망 입주기간	20 . . . ~ 20 . . .
입주예정자 수		명
「서울특별시 강북구 사회적경제지원센터 운영규정」제4조에 따라 강북구 사회적경제지원센터에 입주를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 강 북 구 청 장 귀 하
첨부서류	1. 입주 신청서 1부 2. 기업소개서 및 사업계획서 각1부 [별지3호, 별지4호] 3. 개인정보 수집·이용 동의서 1부 [별지5호] 4. 인증서, 신고필증 등 사회적경제기업임을 증명할 수 있는 서류 1부 5. 기업증빙서류(법인등기부등본, 비영리기업등록증 또는 법인설립 허가증, 고유번호증 또는 사업자등록증 각 1부) 6. 재무제표 등 재무상태를 객관적으로 증명할 수 있는 서류 1부 7. 근로자 명부, 4대 보험 가입 등 증빙서류 1부

〔서식2〕

입주 신청기업 소개서
기 업 명
설립목적
인력현황	이름	직위, 직급 또는 담당업무		4대보험 가입여부	입주여부
	※필요 시 조직도 및 기타세부사항 첨부
주요연혁 또는 주요 사업내용
재정현황 (2020년 기준)	자본금금액
	매출액현황		세무서신고액( ) 비신고액( )
	재무제표 제출 필수

※ 필요시 3매 이내 별지 작성

〔서식3〕

사 업 계 획 서
기 업 명
2020년 주요사업성과	주요사업성과, 외부자원조달, 수상실적 등
2021 사업 계획	구체적인 사업계획서, 사업예산서 구성원 역량강화방안 사업 성장 가능성 등 자유롭게 기입
지역사회 공헌 실적 및 계획	취약계층 일자리창출, 사회서비스 제공 등 사회적목적 실현계획

※필요시 3매 이내 별지 작성

〔서식4〕

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서

강북구 사회적경제지원센터는 입주(대관)를 신청하는 기업 대표자의 개인식별정보

(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망에 수집ㆍ관리하고 있습니다.

※ 관련법령: 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제24조

□ 개인정보 수집‧이용·제공 내역

ㅇ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호(법인번호), 주소, 연락처

ㅇ 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 사회적경제기업과 대표자의 본인식별, 공간지원사업     입주·대관 선발 및 평가에 활용

ㅇ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 동의일로부터 5년

ㅇ 개인정보의 제공 : 사회적경제지원센터 운영을 위한 본인식별, 통계수집, 공간     관리 등

본인은 위의 내용에 따라 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.

년      월     일

신청인(대표)                (인)

강 북 구 청 장   귀 하