붙임1.

(수요처용)은평구 자원봉사자카드 발급 신청서

■ 수요처 정보

수 요 처 명		봉사자수	명
주활동 내용
주 소		이 메 일
담당자명		전화번호

■ 신청 내용

신청자	1365자원봉사포털(http://www.1365.go.kr) 은평구 소속으로 최근 3년이내 10시간 이상 자원봉사 실적이 있는 수요처 자원봉사자
신청인원	(명)

본 수요처는 상기와 같이  은평구자원봉사자카드 발급을 신청합니다.

20   년    월    일

대  표 :              (서명 또는 인)

은평구자원봉사센터 귀하

붙임2.

(수요처용) 은평구자원봉사자카드 발급 신청명단

	봉사자명	생년월일	전화번호	개인정보 제공 • 이용 동의1)	카드 발급 위임 동의2)	서명
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1) 본인은 1365 자원봉사포털 회원 가입시 기재한 개인정보를 은평구자원봉사자 카드발급의 목적으로 자원봉사센터에 제공하는 것을 동의합니다. ※ 자원봉사자의 신상정보는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리목적으로 활용되지 않습니다. 2) 본인은 아래의 위임받는 사람에게 자원봉사자카드 발급의 신청 수령에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다.

위임 받은 자	이름 (서명 또는 인)	생년월일
	□ 수요처 자원봉사 담당 □ 기타 ( )	전화번호
	위임내용 - 카드발급에 필요한 정보 및 자료 수합 및 제출, 전달 등 관련 업무

은평구자원봉사센터 귀하

붙임3.

보 안 서 약 서

(수요처 은평구자원봉사자카드 발급용)

수요처명		대표자 성명
담당자 성명		생년월일
담당자 연락처
본인은 은평구자원봉사자카드 발급 업무를 붙임과 같이 위임을 받았으며 관련하여 다음과 같이 개인정보보호 및 보안 관리에 있어 비밀을 지킬 것을 서약합니다. - 업무 중 알게 된 개인정보 및 관련 정보에 관하여 업무 수행 중이나 수행 후에도 비밀을 지킬 것을 약속합니다. - 수집한 개인정보의 보호를 위해 은평구자원봉사센터에서 정하는 개인정보보호관리 규정을 준수 할 것이며, 적정한 절차 없이 개인정보를 무단으로 누출하지 않을 것을 서약합니다. - 개인정보 보호와 관련한 비밀의 준수와 개인정보보호를 위한 법적 준수기준의 ‘개인정보 보호법’ 및 동법 시행령에 명시된 모든 조항을 충분히 설명 받고 숙지하였습니다. - 만약 이러한 서약에도 불구하고 업무상 알게 된 사항에 대하여 비밀을 누설하거나 정당한 사유없이 유출, 오용 할 경우 형사상 민사상의 법률 조항에 의거하여 제제를 받을 수 있음 을 통고 받았으며, 이러한 제재에 대하여 이의를 제기하지 않을 것을 본의의 자의로 서약합 니다. 20 년 월 일 서약자 : (인) 은평구자원봉사센터장 귀하