【별지 제1호 서식】

사회서비스 분야 주민참여형 돌봄 협동조합 육성사업 사업수행기관 참가신청서
기 관 명									사업자 등록번호
대 표									법인 등록번호
주 소
총 괄 책임자	소속/직위								성 명 (생년원일)	O O O (0000.00.00)			성별
	전 화								팩 스
	휴 대 폰								이 메 일
실 무 담당자	소속/직위								성 명 (생년원일)	O O O (0000.00.00)				성별
	전 화								팩 스
	휴 대 폰								이 메 일
본 기관은 『사회서비스 분야 주민참여형 돌봄 협동조합 육성사업』의 사업수행기관으로 참여하고자 붙임과 같이 제반 서류를 제출하며, 본 제출 서류 중 허위 기재사항이 있을 경우 사업수행기관 선정 취소 및 기타 불이익 사항에 동의합니다. 2021. . . 기 관 명: 대 표: (인) 총괄책임자: (인) 영등포구청장 귀하
구비 서류		1. 사업계획서 1부. 2. 사업자등록증 사본 각 1부. 3. 서약서 및 개인정보 수집이용제공 동의서 각 1부.
※ 중간지원조직 컨소시엄 협약서는 별도 지정양식 없으며, 상호협의하여 작성, 제출

【별지 제2호 서식】

사  업  계  획  서

기 관 명			담 당 자
사업기간			연 락 처
총사업비
유사사업 추진실적	- (과거 유사사업 추진실적 등)
사업계획 (추진방법)	- (세부 사업추진계획, 자원활용 및 연계 방안, 인큐베이팅 방안 등 기재)
네트워크 현황
성과목표 (기대효과)	정량적 목표	정성적 목표
예산세부내역

※ 사업계획서는 3페이지 이내 작성

【별지 제3호 서식】

서    약    서

본 제안사는 사회서비스 분야 주민참여형 돌봄 협동조합 육성사업 사업수행기관 공모의 제반사항을 사실에 근거하여 작성하였으며, 동 사항이 사실과 다를 경우 모든 법적, 재정적, 행정적 책임을 감수하겠습니다. 또한 영등포구에서 평가를 위해 구성한 평가위원과 평가방법 및 평가기준에 따른 결과에 대해 어떠한 법적 또는 기타 이의를 제기하지 않겠습니다.

2021.    .    .

기  관   명:

대  표   자:                  (인)

주       소:

영등포구청장 귀하

【별지 제4호 서식】

영등포구는 사회서비스 분야 주민참여형 돌봄 협동조합 육성사업 사업수행기관의 선정 및 운영과 관련하여「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제24조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집‧이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집‧이용에 관한 사항

□ 개인정보의 수집‧이용 목적

ㅇ「사회서비스 분야 주민참여형 돌봄 협동조합 육성사업」의 사업수행기관 선정에 필요한 자격요건 검토, 본 사업 선정 상의 제재사항 해당 여부 확인, 선정 및 협약(계약) 체결 이후의 원활한 사업 운영 및 관리

□ 수집‧이용하려는 개인정보의 항목

필수항목	성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일, 담당업무
선택항목	직위, 전공, 주요업무수행능력, 자격증, 기술등급

* 단, 수집‧이용하려는 개인정보의 항목 중 고유식별정보(주민등록번호 등)가 포함된 경우는 고유식별정보에 해당하는 부분을 복원이 불가능한 방법으로 삭제할 것

□ 개인정보의 보유‧이용기간

ㅇ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기

ㅇ 다만, 협약 종료 이후에는 이력‧성과조사를 위하여 협약종료일로부터 5년간 보유‧이용

□ 동의에 거부할 권리, 및 동의를 거부할 경우의 불이익 고지

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집‧이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 향후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만, 동의에 거부할 경우에는 영등포구는 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

필수항목	성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일, 담당업무	□ 동의함 □ 동의하지 않음
선택항목*	직위, 전공, 주요업무수행능력, 자격증, 기술등급	□ 동의함 □ 동의하지 않음

* 선택항목: 개인정보 제공자는 선택항목에 대한 개인정보 수집을 거부 할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 별도의 불이익은 없습니다.

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 개인정보를 제공받는 자

○ 보건복지부 등 본 사업을 운영, 지원하는 정부기관

○ 서울특별시 등 광역 및 기초지방자치단체

○ 본 사업을 운영하는 데 필요하다고 인정하는 공공기관

□ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

○ 사회적경제기업 발굴 및 육성, 사회적경제 활성화 관련 정책자료 활용

○ 사업 참여 요건 검토, 사업의 중복성 및 재제사항 해당 여부 확인

□ 제공할 개인정보의 항목

○ 수집‧이용에 동의한 정보 중 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받는 자의 개인정보 보유‧이용 기간

○ 위 개인정보는 제공된 날부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기

□ 동의에 거부할 권리, 및 동의를 거부할 경우의 불이익 고지

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집‧이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 향후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만, 동의에 거부할 경우에는 영등포구는 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

필수항목	성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일, 담당업무	□ 동의함 □ 동의하지 않음
선택항목*	직위, 전공, 주요업무수행능력, 자격증, 기술등급	□ 동의함 □ 동의하지 않음

* 선택항목: 개인정보 제공자는 선택항목에 대한 개인정보 수집을 거부 할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 별도의 불이익은 없습니다.

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

2021년    월     일

동의자 성명:            (서명 또는 인)

* 사업제계획서상 기재된 참여인원 모두 기재(개인별로 1장씩 작성 및 제출)