【붙임 제3호서식】

사회서비스 제공 및 사회공헌 실적보고서

※ 실적이 없는 란은 미기재, 필요한 경우 별지 작성

1. 사회서비스 제공 실적

① 제공한 사회서비스의 구체적 내용(사회서비스 분야는 양식 하단 참조)

제 공 분 야	세 부 내 용
(예시)간병서비스	(예시)지역 주민 대상 간병서비스 제공 ※ 고령자 및 저소득 취약계층 50% 할인

② 사회서비스 세부내용

(서비스를 무료/할인/일반으로 제공한 실적 각각에 대해 기재하고, 전체 금액은 일반제공-기업의 원래 서비스 단가를 기준으로 산출함)

구분	무료 제공1)		할인 제공2)		일반제공	계
	수혜자수 (A)	금액 (a)	수혜자수 (B)	금액 (b)	수혜자수 (C)	수혜자수 (A+B+C)	금액 (a+b)
취약계층
일반인
계

1) (정상 가격으로 환산한 금액을 표시)    2) (할인한 금액을 표시)

2. 사회공헌 실적

(생산품을 무료로 제공한 경우 그 내역을 기재, 불특정 다수는 “불특정”으로 기재)

공 헌 내 용	수 혜 인 원(명)		사회공헌 총액
(예시)지역 저소득 아동, 조손 가정 대상 도시락 무료 제공 ※ 고령자 및 저소득 취약계층 50% 할인	취약계층		정상가격으로 환산한 금액을 표시
	일반인
	계

3. 지역 사회공헌 실적(기타 지역사회 및 주민 대상 사회공헌 내역을 구체적 기재)

(예시)지역 농가 농산물을 원재료로 전량 구매 : 시장가격 이상 책정으로 농산물 판로 개척 및 농가 소득 증대에 기여(72가구 대상 시래기 300톤, 3억 상당)

※ 매입가격 : 1㎏ 당 800원 (시장 평균가격 1㎏ 당 600원)

【별지 서식】

사회서비스 제공 확인서

제공기관

기관명

연락처

주  소

수혜기관

기관명

연락처

주  소

사   회

서 비 스

내   용

서비스명

제공일시

수혜자수

수혜대상

수혜내용

환산금액

(세부내역)

(               )는 위와 같이 사회서비스를 제공하였으며,

(               )에서는 사회서비스를 받았음을 인정합니다.

년    월    일

제공기관 :
대 표 :		(인)
수혜기관 :
대 표 :		(인)