[붙임1]      서울시50플러스재단 공유사무실 입주신청서

희망  캠퍼스

□ 서부캠퍼스                □ 중부캠퍼스                □ 남부캠퍼스

분        야

□ 스타트업

□ 소셜벤처

□ 사회적기업

□ 협동조합

□ 비영리단체

□ 1인창조기업

□ 프리랜서

□ 마을기업

구        분

□ 창업(설립)완료

□ 준비 단계

창 업 (예 정) 일

년

월

일

유        형

□ 개인

□ 단체

신   청   좌   석

□ 1석

□ 2석

□ 4석

(남부캠퍼스)

대표자현황

성    명

생 년 월 일

이메일

휴대전화

자 택 주 소

유선전화

소속

기업(단체)명

아 이 템

법인등록번호

해당 시 작성

사업자등록번호

해당 시 작성

전화번호

팩스

현소재지

(우)[          ]

주 사업 내용

『서울시50플러스재단에서 운영하는 50플러스 캠퍼스의 공유사무실』에 입주하고자

본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다.

2021.      .       .

(대표) 신청인 :           (인)

서울시50플러스재단 귀하

제출서류

입주신청서(붙임 1)

사업(활동)계획서(붙임 2)

서약서(붙임 3)

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서(붙임 4)

대표자 주민등록등본

각종 증빙서류(해당자만)

- 사업자등록증 는 고유번호증 사본

- 기타 실적증빙자료

작성 시 유의사항

※ 소속 관련사항은 해당할 경우만 작성하시면 됩니다.

※ 사업(활동)계획서(붙임 2)의 분량은 4페이지 이내에서 작성하여 주십시오.

※ 제출 시, 사업(활동)계획서 상의 파란색 글씨는 삭제하여 주십시오.

※ 개인실 신청자는 사업(활동)계획서 상의 ‘3. 단체 소개’는 작성하지 않습니다.

[붙임2]

사업(활동)계획서

1. 사업(활동) 동기 및 계획
1-1. 사업(활동) 동기
1-2. 사업(활동) 목표
- 핵심위주로 간략히 기술
1-3. 사업(활동) 내용
- 사업 아이템 및 비즈니스 모델, 또는 활동에 대한 설명 - 사업(활동)을 위해 준비하고 있던 사항 및 추진 정도 - 홍보 또는 마케팅 계획 - 외부 네트워크 활용 계획 –사업(활동) 시 발생하는 사회적 가치 및 소셜 임팩트

1-4. 사업지속 및 자립 가능성
- 수익(활동 자금) 창출 방법(영업활동 등) 및 (예상)발생 규모 - 사업(활동) 지속가능성 창출을 위한 구체적인 계획(연도별)
1-5. 사업(활동)의 사회적 가치
1-6. 대표자 역량
– 사업(활동) 시 발생하는 사회적 가치 및 소셜 임팩트

2. 입주 후 계획

2-1. 사무실 활용 계획
- 입주공간을 어떤 용도(사무, 회의, 연구, 사업주소지 등)로 활용할 계획인지 구체적으로 서술
2-2. 활용 시간 및 사용 인원
○ 일일 평균 이용인원 : 명 (개인실 입주자의 경우, 1명) ○ 일일 평균 이용시간 : 시간 ○ 일주일 평균 이용일 : 일 (※ 공휴일 제외)

3. 단체소개

3-1. 설립목적
3-2. 조직현황
- 조직도, 상근자, 4대 보험 가입자 현황 등 - 팀원(대표자 포함) 사업(활동) 관련 전문성(역량) 등 ※ 해당 내용이 있는 경우만 기술
3-3. 주요연혁
- 국가 및 지방자체단체 지원 사업 내역 포함 ※ 해당 내용이 있는 경우만 기술

[붙임 3]

서  약  서

2021년 서울시50플러스재단 공유사무실 입주자 선정과 관련하여 다음과 같이 제반사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 제출된 모든 관련 증빙서류는 성실하게 작성·제출하며 만일  허위 기재사항이 확인될 경우에는 지원 및 입주자격에서 제외가 되어도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 사업계획서 평가를 위해 구성된 심사위원단의 평가방법을 사전에 인지하였으며 그 평가 결과에 대해 어떠한 이의 제기도 하지 않겠습니다.

2021년    월    일

대표자(신청자)  성명            (인)

서울시50플러스재단 대표이사 귀하

[붙임 4]

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ(제3자)제공 동의서
		2021년 공유사무실 신규 입주자 모집

서울특별시 50플러스재단은 개인정보주체가 제공하는 개인정보 보호를 위해 최선을 다하고 있습니다. 관계법령에 따라 개인정보주체가 제공하는 개인정보가 어떠한 용도와 방식으로 수집‧이용되며, 제3자에게 제공되는지 안내드립니다. 내용을 충분히 읽으신 후 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

◎ 개인정보의 수집∙이용에 관한 사항

수집하는 기본 개인정보 항목		성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 학력 및 경력을 포함한 이력 및 신원에 관한 사항 등
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제공받는 자		서울특별시, 사업운영 및 조사 관련 용역 수행기관, 시민만족도조사 용역 수행기관
제공받는 자의 이용목적		50+일자리 사업의 운영과 관리 및 조사, 서울시 시민만족도조사
제공 할 개인정보의 항목		수집된 개인정보

◎ 개인정보의 보유기간

개인정보의 이용기간 (수집, 활용, 제3자 제공)		개인정보의 이용기간(수집, 활용, 제3자 제공): 위 개인정보는 위 수집, 활용 및 제3자 제공에 따른 이용목적을 위하여 정보가 제공된 날로부터 최대 5년 까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

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성명	수집∙이용	2. 제3자 제공
	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2021 년       월     일

성  명 :	(서명 또는 날인)