〔별지 제1호 서식〕

접수번호
마포 사회적경제 협업공간 입주신청서
신 청 업체명					대표자
기 업 현주소					연락처			전 화
								휴대폰
								이메일
업체현황		․창업 3년 이상 ( ) ․창업 3년 미만 ( )					설립년월일		사업자등록번호 (고유번호)
							. . .
직원수		현재 ( )명 입주 후 ( )명 고용보험 가입자 명부에 등재된 인원수로 기재		신 청 사 무 실						희 망 입주기간	개월
				1석( ) 2석( ) 3석( )
업태 및 업종			□교육 □예술·스포츠·여가 □제조 □도매·소매업 □출판·영상·방송통신·정보 □보건·사회복지 □숙박·음식업 □전문·과학·기술 □원료재생·환경복원 □농림수산 □개인 서비스 □기타(직접기술: )
매출액			’19년 전기
			’20년 반기 (1~6월)
유 형			□ (예비)사회적기업 □ 협동조합 □ 마을기업 □ 자활기업
「마포 사회적경제 협업공간에 입주하고자 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인(대표) (인) 마포구 사회적경제통합지원센터장 귀 하
첨부	1. 기업소개서 및 사업계획서 (소정양식) 각 1부. 2. 개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의서(소정양식) 1부. 3. 인증서, 신고필증 등 사회적경제기업을 증명할 수 있는 서류(소지자에 한함) 1부. 4. 기업증빙서류(법인등기부등본, 비영리기업등록증 또는 법인설립허가증, 고유번호증 또는 사업자등록증 각 1부) 5. 사회적서비스 제공 실적 1부(해당 기업만 제출) 6. 기타 기업 및 기업의 주요 활동실적 및 역량을 증빙할 수 있는 서류 7. 관련 사회적경제기업 및 기업 추천서 -해당 기업만 제출-

〔별지 제2호 서식〕

신청기업 소개서
신청기업명
설립목적
조직현황	※ 조직도 ※ 상근자(사무국) 현황 ※ 4대보험 가입자 현황 등 자세히 기입
주요연혁 또는 주요 사업내용
재정현황 (2019년 기준)	※ 2019년 세입, 세출 예산의 주요항목과 금액 표기

※ 필요시 2매 이내 별지 작성

〔별지 제3호 서식〕

사 업 계 획 서
신청기관명
입주기업 신청동기
2021년 사업 계획
입주 후 지역 사회 서비스제공 방안
기대효과

※ 필요시 2매 이내 별지 작성

〔별지 제4호 서식〕

개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의

<개인정보 수집, 이용, 제공에 관한 동의>

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조>

□ 개인정보 수집,이용 수집

마포구사회적경제통합지원센터는 2020년도「마포구 사회적경제 협업공간 입주기업 공모」를 추진함에 있어 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

마포구사회적경제통합지원센터 등

<개인정보 이용목적>

2020년도「마포구 사회적경제 협업공간 입주기업 공모」대상자 선정을 위한 참가자 및 해당 기관 인력들의 기초 자료를 확보하여 공모 심사 및 선정 이후의 원활한 사업수행을 위함

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

성명, 생년월일, 소속, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일 주소 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

참가신청서 제출일로부터 3년간

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우, 2020년도「마포구 사회적경제 협업공간 입주기업 공모」 공모의 선정자격 검토, 선정, 사업운영의 진행이 불가능하므로 진흥원은 참가신청을 접수하지 않을 수 있습니다.

□ 동의함 □ 동의하지않음

위 항목들을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

년     월     일

성   명(대표)             (인)

마포구 사회적경제통합지원센터장   귀 하

[심사표 1]

마포구 사회적경제 협업공간 입주기업 선정기준

신청기업
대표자
심사항목	심사내용		심사결과
			배점	심사점수 (해당점수표시)
구성원의 역량과 자질(30)	․ 대표자 등 기업가 및 기업의 역량 ․ 사업분야에 대한 경력 및 전문성	30점		30 24 18 12 6
지역사회 기여 및 연계성(20)	․ 지역사회 및 사회적경제 환경 이해 ․ 지역사회 기여 계획의 구체성 및 지역사회 연계방안 ․ 사회적경제 주체간 협업실적 및 가능성	20점		20 16 12 8 4
사업성과 및 성장 가능성(20)	․ 일자리창출, 사회서비스 제공 등의 사업성과 ․ 매출과 수익 등 재무적 성과 및 지속․성장 가능성	20점		20 16 12 8 4
입주동기 및 사업계획 적절성(20)	․ 신청 동기의 적합성 ․ 사업계획의 적절성 ․ 공간활용 계획의 타당성	20점		20 16 12 8 4
가 점 (10)	․ 사회적기업 인증 및 사회적협동조합 여부 - 고용노동부 인증 기업 : 5점 - 사회적협동조합 : 3점 (둘다 충족한 경우 5점/추가가점하지않음)	5점		5 4 3 2 1
	․사회서비스 제공실적, 실용특허 등 보유여부	5점		5 4 3 2 1
합계		100점
총 평	※우수한 점, 미흡한 점을 위주로 전체적인 평가 의견 기술

2020.    .    .

심사위원:          (서명)