[별첨양식1] 사업신청서

2020년 시민참여 액션플랜 시범사업

사 업 신 청 서

신청사업명
신청내용			총 사업비		00,000,000	원
신청 조직 개요
조 직 명
소 재 지		(주소)
조직 구분		□ (예비)사회적기업 □ (사회적)협동조합 및 연합회 □ 마을기업 □ 자활기업 □ 소셜벤쳐(육성사업, 위키서울) □ 기타( ) *조직구분 : (예비)사회적기업/(사회적)협동조합/마을기업/자활기업/소셜벤쳐(육성사업, 위키서울 출신 기업) 중 기입
대표자	성명		담당자	성명
	핸드폰			핸드폰
	이메일			이메일
※ 신청 기업은 지원사업 제외 대상에 대한 세부 내용을 확인 하였으며, 본 사업 신청에 결격사유가 없음을 확인합니까? ( 예 □ )

서울특별시사회적경제지원센터가 시행하는『2020년 시민참여 액션플랜 시범 사업』에 위와 같이 신청합니다.

2020년  11월    일

기업명:

대표자:                      (인)

서울특별시사회적경제지원센터 센터장 귀하

[별첨양식2] 사업계획서

2020년 시민참여 액션플랜 시범 사업

사 업 계 획 서

1		조직 구성 현황

신청기본정보

기본정보	조직명								설립연월	0000년 00월
	업종업태								주요사업
	인원 (회원수, 조합원 수는 조직특성에 따라 기재)				직원 수			명	직전년도 매출		원
					회원 수			명
					조합원 수			명
주요연혁	※ 설립 후 주요 연혁을 간단히 기재 - (0000년 00월) 내용 - (0000년 00월) 내용
주요 사업내용	※ 지원사업 관련 유사성을 중심으로 기재 ■ 사업1 - 내용 내용 ■ 사업2 - 내용 내용
최근 3년 외부사업 수행이력 (용역,지원사업)	사업기간						사업명		금액(천원)	발주/지원처
	‘00	00	~	‘00		00
			~
			~

2		사업개요

※ 3번의 사업계획을 바탕으로 핵심내용 요약 기술

신청사업명
신청내용		총 사업비	00,000,000	원
사업 필요성	○ 제안배경 - - ○ 사업목적 - -
사업목표	※ 지원사업 목표 결과물 기재
주요 사업내용 (요약)	○ 사업1 - - ○ 사업2 - -
사업 추진체계 (전담인력 구성방안)
추진일정	※ 전체 추진일정을 간단히 기제 (00월) (00월) (00월) (00월)

3		사업계획

※ 본 양식을 기본양식으로 하되, 제안하고자 하는 사업내용에 따라 항목을 추가하거나 변경 가능

※ 심사표의 심사항목을 고려하여 작성

1. 사업 필요성

□ 제안배경

※ 해결하고자 하는 문제에 대한 설명

※ 관련 통계, 현황 등 근거자료를 활용하여 문제 및 사회적 필요에 대한 분석

○ 내용

내용

□ 추진근거

※ 시민/참여단체 수요 조사를 근거로 작성

※ 제안사 및 참여 단체의 경험을 토대로 해결방안 제안의 근거 제시

○ 내용

내용

□ 사업목적

○ 내용

내용

2. 사업 목표

○ 내용

내용

3. 사업 내용 및 추진전략/방법

※ 각 사업별 추진전략에 근거하여 추진할 사업에 대한 구체적인 내용/방법/활용자원 등 제시

※ 필요 과정 내 시민참여 방안 제시

※ 구체적으로 작성 요망 (사업 수에 맞게 복사하여 사용)

□ 사업명 1

○ 추진전략

○ 내용

내용

□ 사업명 2

○ 추진전략

○ 내용

내용

4. 추진일정

※ 추진사업별 세부 추진일정을 작성

세부사업내용	M1	M2	M3	M4	비고

5. 사업 추진체계 (전담인력 구성방안)

※ 본 사업을 수행할 조직, 업무분장 등을 표로 작성

□ 과제 목표를 달성하고 수행계획을 충실히 이행하기 위한 인력구성 전략

○

□ 조직구성 및 체계

○ 역할 분담, 추진체계, 주요 업무별 담당자와 참여인력 제시

(예시)

					대표 역 할: 업 무:
참여인력1 역 할: 업 무:					참여인력2 역 할: 업 무:					참여인력3 역 할: 업 무:

□ 참여인력별 세부 수행계획

연번	성명	기관명	역할	수행내용	수행방법	비고
1	홍길동		발전전략 수립	사업계획, 운영계획	국내외 비즈니스 사례 조사
2
3
4
5

□ 사업추진을 위한 협력관계

연번	기관명	조직형태	역할
1	OO기업	사회적기업	프로그램 개발 지원
2	OO재단	사단법인	시민/전문가 자문역할
3	OO협회	비영리민간단체	설문조사
4
5

※ 지원기관, 유관기관(조직), 법무․회계법인, 지역 주민조직, 지역단체 등 사업의 성공적 추진을 위한 협력 파트너 조직들을 최대한 기술

6. 조직 수행역량 및 제안의 특징

※ 사업 수행관련 인적, 물적 자원 및 사업수행 경험 및 노하우 등을 기재

※ 조직의 경영철학, 마인드, 프로젝트 추진의지 및 책임감 등에 대해 기재

□

○

7. 기대효과 및 향후계획

□ 사회적 가치

※ 결과물의 사회적효과 및 사회적 가치/목적 실현 등

○

□ 기대효과

※ 결과물의 사회적효과 및 사회적 가치/목적 실현 등

○

□ 향후계획

※ 결과물의 활용방안 및 본 사업을 바탕으로 한 2021년 향후계획에 대하여 작성

○

8. 예산 산출내역

※ [붙임1]을 참고하여 작성

구 분					산출내역	금액(원)	비 율
관	항	목	세 목	세세목
지 원 사 업 비	일반운영비	인건비
		관리 운영비
		사업 운영비	예)정기기획회의	회의비(다과)	4,000원*10명*10회	400,000원
		운영비 합계(A)					(A/C)
	사업비	사업비	사업1
			사업2
		사업비합계(B)					(B/C)
지원 사업 총계(C)						A+B	100%

[별첨양식3] 지원기업 서약서

서 약 서

당사는 서울특별시사회적경제지원센터에서 진행하는 『2020년 시민참여 액션플랜 시범사업』에 신청서를 제출함에 있어 다음의 사항을 이해하고 준수하겠습니다.

하나. 신청서와 첨부서류가 실제와 같게 작성되었음을 약속합니다.

하나. 본 지원사업의 필요성과 목표를 이해하고, 주체적으로 해결책을 찾아가는 노력을 기울일 것을 약속합니다.

하나. 서울특별시사회적경제지원센터 및 유관기관의 요청 시 필요 자료 제공과 현황 설명 등에 성실히 임할 것을 약속합니다.

하나. 사업 진행 중 서울특별시사회적경제지원센터의 모니터링에 성실히 임할 것이며, 권고 사항이 있을 시 성실히 이행할 것을 약속합니다.

하나. 사업 수행 후 결과 보고 및 정산 등 보고와 생태계 내 개발된 사업 사례전파의 확산을 위한 의무를 성실히 이행할 것을 약속합니다.

위 사항을 위반한 경우에는 향후 지원사업 참여제한 등의 불이익 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 약속합니다.

2020. 11.   .

기업명 :

서약자 :                대표 (인)

서울특별시 사회적경제지원센터장 귀하

[별첨양식4] 기업정보제공 및 활용 동의서

기업정보제공활용동의서

이 서식은 서울특별시사회적경제지원센터가 제공하는 서비스 이용을 위하여 필요한 기업정보 수집 및 이용, 제3자 제공 등 사항을 안내드리고 이에 대한 동의를 받기 위해 작성합니다

서울특별시사회적경제지원센터장 귀하

■ 서울특별시사회적경제지원센터에서 추진하는 지원 사업 신청을 위해 제출한 제반서류(신청서 및 첨부서류 일체)에 기재된 기업정보(신청 이전 및 이후 취득한 기업정보 포함)를 수집∙이용∙제공 및 활용토록 하는 것에 대해 동의합니다.

■ 공공기관의 정보공개에 관한 법률 및 동법시행령∙시행규칙에 따라, 지원 사업 참여기업으로 등록될 경우 당사의 정보(업체명, 대표자명, 재무현황, 지원 실적 등)를 서울특별시사회적경제지원센터 홈페이지를 통해 공개 및 활용하는 것에 동의합니다.

■ 제출하는 제반서류(신청서, 첨부 서류 일체)가 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 지원 사업을 신청한 경우에는 지원 결정 취소 등의 제재 또는 법적조치가 취해질 수 있다는 것에 동의합니다.

상기 내용에 따라 서울특별시사회적경제지원센터의 기업정보 수집·이용에 동의하십니까?

□ 동의함                      □ 동의하지 않음

서울특별시사회적경제지원센터의 사업안내/홍보를 위하여 귀하의 기업정보를 이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함                       □ 동의하지 않음

2020년 11월    일

기업명:

대표자:                      (인)

※ 본 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

[별첨양식5] 개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 수집 ․ 활용 동의서

개인정보의 수집 및 이용목적

서울특별시사회적경제지원센터 지원사업의 지원기업 선정 및 지원 수행

개인정보의 보유 및 이용기간

사업 진행 기간 동안 이용자의 개인정보 보유 및 원활한 지원 사업 수행 및 소통 등을 위해 활용

개인정보 수집‧활용

수집하는 기본 개인정보 항목	인적사항/연락처/주소/기타 등 기본적 개인정보 기재 사항
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신청서 접수는 불가합니다.

동의 하십니까?(ex : 예, 아니오 중 표기) :

개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	- 선정심사 및 사업진행과 관련된 기관 또는 개인
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	- 공정한 선정에 필요한 정보 확인 - 사업 원활한 수행 및 평가를 위한 개별 연락 등
제공되는 개인정보 항목	- 인적사항/연락처 등 기본적 개인정보 기재 사항

동의 하십니까?(ex : 예, 아니오 중 표기) :

개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음 「개인정보보호법」등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함.

2020년  11월    일

성명:              (서명)

서울특별시 사회적경제지원센터장 귀하

[별첨양식 6-1] 시민 및 참여 단체(모임) 의견 조사 양식
시민 의견 조사서
※ 이슈 제안은 자유롭게 작성 ※ 제안사 필요에 따라 별도 양식 작성 가능
연번	이름	거주지 (자치구)	사회적경제 조직과 해결하고 싶은 생활 문제(사회적 필요) 제안	개인정보활용 동의 여부
1				예□ 아니요□
2				예□ 아니요□
3				예□ 아니요□
4				예□ 아니요□
5				예□ 아니요□
6				예□ 아니요□
7				예□ 아니요□
8				예□ 아니요□
9				예□ 아니요□
10				예□ 아니요□
11				예□ 아니요□
12				예□ 아니요□
13				예□ 아니요□
14				예□ 아니요□
15				예□ 아니요□
16				예□ 아니요□
17				예□ 아니요□
18				예□ 아니요□
19				예□ 아니요□
20				예□ 아니요□

[별첨양식 6-2] 시민 및 참여 단체(모임) 의견 조사 양식
참여 단체(모임) 의견 조사서
참여 단체(모임) 현황	대표자		(서명)		설립연월	년 월 일
	단체(모임)형태				회원수	명
	소재지				연락처 (이메일/홈페이지)
참여 단체(모임) 소개	※ 모임 활동 배경 및 비전 ※ 사업(활동) 경험
참여 단체(모임) 제안 생활 문제 및 사회적 필요
모임(단체)원 제안	※ 모임원이 자유롭게 작성 ※ 필요시 [별첨양식 6-1] 개별 조사서 및 별도 양식 작성 가능
	연번	이름		사회적경제 조직과 해결하고 싶은 생활 문제(사회적 필요) 제안
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