지역문제 해결 시민 실험실 지원 사업

지방보조사업 지원신청서

신청 단체· 기업 현황	단체·기업명							대 표 자		성명: 연락처:
	사 무 실 소 재 지	(우 - ) ※ 도로명 주소 기재						연 락 처		전화: 팩스: 홈페이지:
	실무담당	성명 및 직위: 휴대전화: 이메일:
	구 분	□ 비영리민간단체 □ 비영리법인 □ 협동조합 □ 사회적경제기업( ) □ 산학협력단 □ 소셜벤쳐 □ 기타 ( )
	직원현황	상근직원 수 :			보조금지원 소관부서명				서울특별시 사회혁신담당관
	등록사항	□등록기관 (부서명): □등록일:			□등록번호: □등록내용:
	최근 5년간 市 보조금 지원 사항	연 도	사 업 명				신 청 액				지 원 액	비고
							천원				천원
							천원				천원
							천원				천원
							천원				천원
							천원				천원
	최근 5년간 市보조금 교부결정 취소내역	※ 서울시 지방보조금 관리조례 제33조제2항 제1호부터 제4호(다른 용도 사용, 법령위반, 거짓 신청, 사업 임의중지 등)에 해당되어 교부결정 취소여부 작성
신청현황	사업개요	□사 업 명: □사업목적: □추진기간: □장 소: □사업규모: □주요내용:
	사업비	천원 (보조금, 자부담 합계)		보조금		(경상보조) 천원( %)
						(자본보조) 천원( %)
				자부담		(경상적 지출) 천원( %)
						(자본적 지출) 천원( %)
「서울특별시 지방보조금 관리 조례」에 따라 ‘지역문제 해결 시민 실험실 지원 사업’에 필요한 경비를 지원받고자 소정의 서류 및 자료를 첨부하여 신청합니다. 2020 년 월 일 신청단체·기업명 : 직 인 서울특별시장 귀하 ※ 붙임서류 1. (필수) 단체·기업 소개서, 사업계획서, 설립 증거서류, 참여인력 현황(이력서 포함) 2. (필수) 유사사업 실적 개요서 및 증거 서류 공동협약서 등 (자유서식)

서류 제출 시 작성 요령은 삭제하시기 바랍니다.

【 작성 요령 】

○ 단체·기업명: 등록(허가)증 등에 명시된 공식 명칭 기재

○ 대 표 자: 등록(허가)증 등에 명시된 대표자명 기재

○ 소 재 지: 우편물 수신이 가능한 도로명 주소, 우편번호를 정확하게 기재

○ 연 락 처: 사무실 전화번호 기재

○ 실무담당: 사업 추진 실무를 총괄하는 자의 인적사항 기재

○ 구    분: 해당되는 부분에 ￭로 표시, 그 밖의 단체·기업 등은 (   )에 직접 기재

○ 직원현황: 지원 신청 현재 (2020년) 단체·기업 등 직원수

○ 등록사황: 등록(허가)증 등에 명시된 사항 기재

○ 시 보조금 지원 사항: 최근 5년간 서울시 보조금 사업 내역 기재

○ 시 보조금 교부결정 취소 내역: 최근 5년간 다른 용도 사용, 법령 위반,      거짓 신청, 사업 임의중지 등에 해당되어 교부결정 취소여부 작성

○ 사업개요: 사업 목적, 추진기간, 장소, 규모, 주요내용 등을 간락하게 기재

○ 사 업 비

□사업비에는 상근직원 인건비, 사무실 운영비 등 보조금 사업과 직접적인  관련이 없는 단체·기업의 운영경비는 제외(보조금, 자부담 공통)

□사업추진에 필요한 총액과 보조금과 자부담을 구분하여 기재

□시 보조금은 사업 전 과정에 필요한 예산으로 1억 1천만원~2억 1천만원 내외 신청 가능(민간경상보조 2억원, 민간자본보조 1천만원)

□자부담은 지원 단체·기업 등이 실제로 집행 가능한 사업 실행비로 편성(상근직원 인건비 등 사업이 아닌 단체·기업 운영과 관련된 경비는 포함하지 않음)

○ 단체·기업 등의 직인 날인(직인이 누락된 지원신청서는 인정하지 않음)

지역문제 해결 시민 실험실 지원 사업

단체·기업 소개서

단체·기업명

주소

및

연락처

주    소

(우   -    )

연 락 처

단체·기업 전화:            FAX:           소셜미디어:

(사업담당) 휴대전화:              전자우편:

홈페이지

등록 사항

등록기관

등록일

등록번호

※ 법인은 법인등록번호, 비법인단체(기업 등)은 고유번호 또는 사업자등록번호 등 작성

설립 목적

지원 근거

및 내용

(지원근거)

(주요사업)

단체·기업 연혁

□2001. 1. 10. 000 창립

□2002. 1. 10. 000 사단(재단)법인 설립 허가

□

조직 현황

□대표자: 직명, 성명, 현 직업, 연락처   ※ 공동대표인 경우 모두 기재

□상근직원수:    명

□조직도 (기구표)

□본 사업 전담 참여자 수:      명

※ 별지 작성 가능

전 년 도

예산 현황

□예산총액:         천원

□재원구성 (100%): 회비수입 (   %), 기부금 및 모금 활동 (   %)

정부보조(   %), 시비보조(   %), 사업수익(   %), 기타(   %)

최근 2년간

활동 실적

구 분	연도	사업명	기간	내용	추진성과	지원금액	지원기관
보조사업
직접사업

※ 별지 작성 가능

2020년도

주요 사업

계     획

□(보조사업) 연도별 사업명, 사업내용, 소요금액 등

□(직접사업) 연도별 사업명, 사업내용, 소요금액 등

※ 별지 작성 가능

단체·기업 정관 또는 회칙

※ 별지 첨부

서류 제출 시 작성 요령은 삭제하시기 바랍니다.

【 작성 요령 】

○ 단체·기업명: 등록(허가)증 등에 명시된 공식 명칭 기재

○ 주소 및 연락처: 도로명 주소, 우편번호, 연락처, 홈페이지 등을 정확하게 기재

○ 등록 사항: 등록(허가)증 등에 명시된 부처, 등록번호, 등록일 기재

○ 설립 목적: 단체·기업 등의 정관 또는 회칙의 설립 목적을 요약하여 기재

○ 지원 근거 및 내용: 단체·기업 등의 정관, 회칙 등에 명시한 근거, 내용을 간략 기재

○ 단체·기업 연혁: 단체·기업 등의 설립일 등 대표 연혁 기재

○ 조직 현황

□ 대표자: 성명 및 주요경력을 현직 위주로 기재, 공동대표는 모두 기재

□ 상근직원 수:

※ 상근 직원이 없는 경우 사무실 운영 방법 (현황)을 기재

□ 조직도: 단체·기업 등의 조직 구성 및 주요 임직원 내역 작성(별지 작성 가능)

※ 주요 경력 (단체·기업 등 활동 경력 등), 연락처 등 기재

□ 본 사업 전담 참여자 수: 실제 참여자 수 기재

○ 전년도 예산 현황: 2019년 결산 결과 예산 총액 및 재원 구성비 기재

○ 최근 2년간 활동 실적: 사업명, 기간, 내용, 기간, 성과, 지원액, 지원기관 등 기재

□ 국가, 지방자치단체, 기업, 기타 민간재단으로부터 지원받은 보조금 사업

※ 서울시 시정 참여 사업 반드시 기재, 자체사업+타단체(기업 등)(부서) 보조사업 포함

□ 자체 예산으로 직접 추진한 사업 등

○ 2020년도 주요 사업 계획: 사업명, 내용, 기간, 기대효과, 지원액, 지원기관 등

□ 국가, 지방자치단체 등으로부터 지원받는 보조사업 (주요 사업 순 기재)

□ 자체 예산으로 직접 추진한 사업 등

○ 단체·기업 등의 정관 또는 회칙: 붙임으로 사본 제출

지역문제 해결 시민 실험실 지원 사업

사 업 명

1. 심사위원들이 사업내용을 충분히 이해할 수 있도록 사업계획서를 구체적으로 작성하시기 바랍니다.

2. 박스 안에 파란색으로 제시한 내용은 전부 포함하여 작성하되, 서식은 변경 가능합니다. (다만, 개조식으로 작성)

3. 서류 제출 시 작성 요령은 삭제하시기 바랍니다.

※ 필수사항

① 본 사업 추진을 통해 해결하고자 하는 사회문제는 무엇입니까?

② 본 사업이 해결하고자 하는 사회문제를 경험하는 대상은 누구입니까?

③ 해당 사회문제를 해결하기 위해 본 사업에서 어떠한 활동들이 이루어집니까?

④ 활동의 결과 및 실제적인 변화(사회적 성과 등)는 무엇입니까?

⑤ 본 활동을 통해 창출된 사회적 성과에 대해 현재 시점에서 수집 가능한(수집중인) 데이터는 무엇입니까?

⑥ 향후에 본 사업을 어떻게 확장하실 계획입니까?

2020년    월    일

단체·기업명 (직인 날인)

지역문제 해결 시민 실험실 지원 사업추진계획서

□ 사업 개요 (1장으로 작성)

단체·기업명		(대표 )
사 업 명
사업기간								사업지역
사업대상								대상자수 (실인원수)
사업목적		○ ○
사업계획		구 분		주 요 내 용
		추진개요		○ ○ ○
		추진계획		○ ○ ○
기대효과		○ ○ ○
예 산		총사업비	천원		보조금 신청금액		천원		자부담		천원 (자부담률 %)
보 조 금 신청금액	경상보조	인건비	천원 ( %)		홍보비 (※)	천원 ( %)		사 업 진행비	천원 ( %)		활동비	천원 ( %)
	자본보조	시설비	천원 ( %)					자 산 취득비	천원 ( %)

※ 자부담은「서울특별시 지방보조금 관리 조례」제20조(보조신청) 제1항제4호에 따라 사업비의 일부를 부담하는 경우에 한함 (단체·기업 등의 상근직원 인건비, 사무실 임차료 등 운영비 제외)

※ 경상보조와 자본보조를 구분하여 작성(자본보조가 있는 경우 시설비, 자산취득비로 구분·작성)

※ 경상보조금 신청액의 10% 이상을 홍보비로 편성

Ⅰ		추진 개요

□ 사업명:

○ 실험 주제

지원신청서와 동일한 사업명 기재, 실험하고자 하는 주제를 쉽게 이해하도록 구체적으로 기재

○ 지역(위치)

사회문제 해결을 위한 지역으로 선정한 사유, 양적 규모, 지리적 범위 등 구체적 기술

○ 추진기간:

□ 추진 배경

가. 왜 이 문제에 관심을 가지게 되었나요?

나. 왜 이 문제를 해결하려고 하나요?

다. 문제와 관련된 당사자와 문제를 둘러싼 이해관계자는 누구인가요?

라. 당사자와 이해관계자는 이 문제에 대해 어떤 입장을 가지고 있나요?

마. 이해 관계자를 어떻게 참여시킬 수 있나요?

바. 이 문제의 원인은 무엇인가요?

사. 이 문제를 해결하기 위한 기존 사례는 무엇이 있고, 그 성과와 한계는 무엇인가요?(국내외 사례)

○

-

-

- 지역문제가 발생하는 환경적 요인, 지역적 특성 현황과 실태 분석, 사업 추진의 계기가 된 구체적인 상황과 실태를 구체적인 데이터 등으로 제시

- 지역문제가 발생하는 환경적 요인, 지역적 특성 현황과 실태 분석 등을 통해 해결하고자 하는 문제점과 발생 원인을 진단하여 상세 기술하고 사업추진 필요성 기술

□ 추진 목표

가. 추진결과 및 실체적인 변화(사회적 가치)는 무엇인가요?

나. 문제를 해결해서 이루고자 하는 핵심목표는 무엇인가요?

다. 문제가 해결되면 무엇이 변화하나요?

라. 이 사업을 통해 만들어낸 변화를 알 수 있는 지표가 있다면 무엇인가요?

마. 성과 측정 방법은 무엇인가요?

○ 성과목표

- (정량적 목표)

- (정성적 목표)

▣ 서울 지속가능발전목표(SDGs) 2030 <서울을 바꾸는 17가지 방법>을 참고하여 성과목표 설정

▸ 빈곤 ▸ 식량/농업 ▸ 건강/웰빙 ▸ 교육 ▸ 성평등 ▸ 물 ▸ 에너지 ▸ 일자리/경제성장   ▸ 산업화/혁신 ▸ 불평등 ▸ 도시/공간 ▸지속가능한 소비·생산 ▸ 기후변화                 ▸ 해양생태/자원 ▸ 육상생태/자원 ▸ 정의/제도 ▸ 글로벌 파트너십

▣ 성과지표

성과 목표	성과 지표	측정 방법
본 사업을 통하여 어떠한 성과를 이룰 수 있는지 계량화 (수치)된 목표 및 정성적 목표로 구분 제시	투입지표나 과정지표보다는 산출 지표나 결과 지표 제시	산출 또는 결과 측정 방법을 구체적으로 제시

○

-

▣ 사업 추진으로 달성하고자 하는 목적, 기대효과 등을 상세 기술

▣ 사회적 가치(성과평가) 업무 담당자 지정 필요

▣ 투입, 활동, 산출, 성과, 영향 등 으로 구분하여 작성

투 입	⇨	활 동	⇨	산 출	⇨	성 과	⇨	영 향

▸투입: 프로그램에 투입되는 모든 종류의 자원

▸활동: 목표를 달성하기 위해 투입된 자원으로 벌이는 활동

▸산출: 활동을 통해 즉각적으로 발생하는 측정 가능한 결과

▸성과: 산출물이 창조한 조직 환경에서의 집단적인 변화

▸영향: 조직 혹은 사업의 궁극적인 사회적·경제적 효과, 지역의 변화 등

Ⅱ		추진 계획

□ 추진 방향

가. 문제의 해결을 위해 현재 구상 중이거나 실천하고 있는 활동이 있나요?

나. 문제 해결에 지역의 인적․물적 자원은 어떻게 활용할 계획인가요?

다. 유관기관(중앙부처, 서울시, 자치구 등)과의 협업 방법은 무엇인가요?

라. 지역 주민 및 이해관계자 등과의 협업 방법은 무엇인가요?

○

-

-

○

-

-

○

-

-

○

-

-

□ 세부추진 계획(세부적으로 작성)

가. 문제 정의 과정에서 문제를 파악하기 위하여 어떤 활동을 할 계획인지 세부적으로 작성

나. 이 문제를 해결하기 위하여 관련된 정책, 제도, 기반시설, 자원, 데이터, 자료는 어떤 것들이 있나요?

다. 이런 관련 자료를 실험에 어떻게 활용할 계획인가요?

○ 지역 문제

-

-

○ 문제 해결 세부 실행 계획 수립

-

-

-

-

○ 전문가 등 실행 인력 구성

-

-

○

-

-

□ 민관협력 방안

○ 지역 주민 참여 제고 방안

-

-

○ 지역 자원 활용․연계 방안

- (인적 자원) 지역주민 등

- (물적 자원) 마을기업, 마을 시설 등

○ 다른 주체와 협업 방안

- 중앙부처, 시, 자치구 등

- 민간 기업, 사회단체, 민간 연구소 등

- 실험 주제 관련 전문가․활동가․연구원 등

○ 추진성과에 대한 확산 방안

-

-

사업 추진 방향 관련 구체적인 실행 방법 또는 일정별 또는 세부 단위사업별로 구체적으로 기술 장래 확장성, 실행 가능성 판단에 참고할 수 있도록 외부 인적 네트워크, 시설 및 공간 활용, 재정 지원 등 외부자원 활용방안 상세 기재

□ 기대 효과

○ 사회적 기여도(사회문제 해결 등)

-

-

사업 추진에 따른 사회문제 해결 등 공익적 기여도, 파급효과 등을 기술

○ 단체(기업 등) 역량 발전에 대한 기여도

-

-

사업수행으로 단체(기업 등) 자체의 역량 강화에 어떠한 도움을 줄 수 있는지 등을 기술

□ 추진 일정(선정 이후~12월)

○

-

○

-

○

-

사업 추진 단계 (절차), 일정 등을 상세하게 기술

□ 홍보 및 확산 계획

○ 대상, 방법, 매체, 내용, 횟수 등 홍보 계획

-

○ 다른 지역·계층 대상 등 확산 계획

-

○ 市와의 협업을 통한 홍보 방안 등

-

성과 공유·확산을 위한 홍보 콘텐츠 제작 등 실행 과정과 결과를 홍보할 계획 상세 기술

□ 코로나19 대응 관련 자체 방역 계획

○ 단체·기업별 방역관리자 지정 및 주요역할

-

○ 자체 방역계획(시설 관리, 이용자 관리, 직원 관리 등)

-

○ 소모임 등 대면모임시 방역 계획

-

코로나19 대응 – 생활속 거리두기 방역관리자 업무 안내(지침)를 참고하여 단체·기업 등의 특성에 맞는 방역계획 작성

□ 그 밖의 사항

가. 해당사업과 관련한 국내외 유사 사례 및 기술 동향

나. 사업 계획에 수립에 참고했거나 세부 실행 과정에 참고할 예정인 자료

(도서, 영상, 간행물, 보고서, 뉴스, 논문, 실험 성적서 등)

Ⅲ		예산 집행계획

▣ 보조금 집행지침의 예산비목별 기준 및 단가를 참고하여 작성

① 예산항목

- 민간경상보조는 인건비, 홍보비, 사업진행비, 활동비로 구분하고, 그 안에서 다시 강사료, 회의참석비, 인쇄비, 식비, 사무용품 등 세부항목으로 구분(※ 경상보조금 신청액의 10% 이상을 홍보비로 편성)

- 민간자본보조는 시설비, 자산취득비로 구분하고, 그 안에서 시설비, 감리비, 시설부대비 등 세부항목으로 구분

② 금   액: 천원 단위로 작성(․비목별 금액은 부가가치세 등을 포함한 금액 기재)

③ 산출기초: 종류, 단가, 수량, 금액 등을 상세히 기재(예) 단가(원) × 수량(명, 부, 회 등) = 000천원)

④ 유의사항

- 직원의 급여, 사무실 임차료, 공과금, 사무관리비 등 단체·기업의 운영비 명목의 지출경비 편성 불가

- 예비비, 잡비 등 사용목적이 불분명한 예산 편성 불가(지출항목별 구체적 산출근거 제시)

- 달성하고자 하는 문제 해결에 보조금 이외에 자부담금이 필요한 경우 반드시 산출·기재, 자부담은 실제집행할 수 있는 금액이어야 함(보조금 집행기준과 동일하게 집행)

- 특근매식비, 이행보증보험료, 회계검증수수료는 자부담만으로 편성

- 사업 선정 결과 발표 이전 집행한 사업비는 자부담이라도 예산편성 불가

- 동일 건을 보조금과 자부담으로 일정 부분씩 나누어 편성 불가

- 사업추진에 필요한 총사업비와 시에 요청한 보조금, 단체·기업 등에서 자체적으로 부담할 자부담을 신청서와 동일하게 기재 / 민간경상보조와 민간자본보조를 구분하여 작성

□ 사업비 구성

○ 총사업비: 000천원

- 보조금:         천원(경상보조 000, 자본보조 000)

- 자부담:         천원(경상적 지출 000, 자본적 지출 000)

(단위: 천원)

구 분	합 계	경상보조					자본보조
		계	인건비	홍보비	사 업 진행비	활동비	계	시설비	자 산 취득비
총 계
보조금
자부담

※ 자부담은 「서울특별시 지방보조금 관리 조례」 제20조(보조신청) 제1항 제4호에 따라 사업비의 일부를 부담하는 경우에 한함

○ 지출 항목별 세부 산출내역(예시): 해당되는 항목만 작성

보조급 집행계획

(단위: 천원)

구 분	예산 항목	세부항목	금 액	산 출 기 초
보조금 (총계)
경상보조 (소계)
경상 보조	인건비	강사료		․
		회의참석비		․
		단순인건비		․
	홍보비 (※)	홍보비		․
		인쇄비		․
	사업 진행비	재료비		․
		시설·장비 대여비		․
		식비		․
		간담회비 (다과비)		․
		물품구입비		․
		임차비		․
		기타		․
	활동비	사무용품비		․
자본보조(소계)
자본 보조	시설비	시설비		․
		감리비		․
		시설부대비		․
	자산 취득비	자산 및 물품취득비		․

※ 예산액은 ‘소요예산 / 사업비 구성’의 총 사업비와 동일하게 작성

※ 경상보조금 신청액의 10% 이상을 홍보비로 편성

자 부 담

(단위: 천원)

구 분	예산 항목	세부항목	금 액	산 출 기 초
보조금 (총계)
경상보조 (소계)
경상적 지 출	인건비	강사료		․
		회의참석비		․
		단순인건비		․
	홍보비	홍보비		․
		인쇄비		․
	사업 진행비	재료비		․
		시설·장비 대여비		․
		식비		․
		간담회비 (다과비)		․
		물품구입비		․
		임차비		․
		기타		․
	활동비	사무용품비		․
자본보조(소계)
자본적 지 출	시설비	시설비		․
		감리비		․
		시설부대비		․
	자산 취득비	자산 및 물품취득비		․

○ 제로페이 사용계획(목표)

(단위: 천원)

구 분	합 계	경상보조					자본보조
		계	인건비	홍보비	사 업 진행비	활동비	계	시설비	자 산 취득비
예산액			-
제로페이 사용 목표금액			-
제로페이 사용비율			-

Ⅳ		기타 사항

□ 단체·기업 등의 역량

가. ① 사업 총괄 ② 보조금 집행 ③ 홍보 ④ 방역관리자는 반드시 담당 지정

나. 외부 전문 인력을 단기간 일용직 형태로 고용 계획이 있는 경우 기재

○ 사업 참여 인력 현황

구 분	성 명	직위	담당 업무	주요 경력	비 고
상 근
비상근
단 기 인 력

○ 자산 현황

(단위: 천원)

연 도	총 자 산	총 부 채	비 고