[별지 1]

접수번호	(접수자가 기재)
- 사회적경제 인식개선과 사회적가치 확산을 위한 - (사회적)협동조합 활성화사업 지원 신청서
신청 기업명
소 재 지
대 표 자			생년월일
설립일자			대 표 자 연 락 처		휴대전화 :
주 사업내용
연 락 처	❍ 휴대전화 : ❍ 이 메 일 : ※ 공모와 관련한 각종 안내사항은 휴대전화와 이메일로 공지함
조 직 형 태	□ 사회적협동조합 □ 협동조합
보조금 신청 사업명				보조사업 신청액
타 보조사업 여부	□ 해당없음 □ 해당 ( ) - 해당시 기관과 사업명 기재
보조금 지원을 받고자 하는 사업 내용 (간략)
공고문 등에 게시된 공모조건을 숙지하고 위와 같이 신청서를 제출합니다. 2020년 월 일 신청인(대표자) (인) 서대문구청장 귀하

[별지 2]

사 업 계 획 서
기 업 명
사 업 명
사업내용	※ 사업기간, 사업목표, 수행 방법, (행사 개최시) 일시 및 장소 등 수행할 사업의 내용을 구체적으로 기재
월별 수행계획	※ 7월 ~ 11월까지의 사업수행 계획을 월별로 나누어 구체적으로 기재
기대효과	※ 사업수행을 통한 조직 활성화 및 지역사회 기여도 등
소요예산	※ 작성예시
	비목	지출항목	산출내역	소요예산
	소요예산 합계			975,000원
	홍보인쇄비	- 홍보 현수막 및 포스터	- 현수막 55,000원 X 1장 = 55,000원 - 포스터 4,000원 X 30장 = 120,000원	175,000원
	소모성 물품구입비	- 행사용 부스 체험재료비	- 체험재료비(문구) 8,000원 X 30명	240,000원
	행사장비 임차료	- 행사장 음향장비 임차	- 무대 음향장비 임차 200,000원 X 1회	200,000원
	식비(다과비)	- 행사 참가자 식비	- 1인 8,000원 X 20명	160,000원
	활동비성 경비	- 외부강사 초청특강	- 200,000원(2시간) X 1명 X 1회	200,000원

※ 필요시 3매 내외로 별지 작성

※ 예산계획시 반드시 별첨 “보조금 집행기준”을 준수하여 작성

※ 식비(다과비) 최소화, 도서구입비/교통비/답례품/기업운영경비(인건비 등) 편성 불가

[별지 3]

(사회적)협동조합 활성화사업 지원 관련

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 관한 동의서

개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제24조에 따라 서대문구 (사회적)협동조합 활성화사업 지원을 신청하는 기관 대표자 및 담당자 등의 개인정보를 다음과 같이 수집·관리하고 있습니다.

▣ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
성명, 주소, 생년월일, 연락처	보조사업자 선정 및 계약, 원활한 사업수행 지원	사업종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 ‘(사회적)협동조합 활성화사업 지원’ 에서 제외될 수 있습니다.

▣ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(선택사항)

항 목	수집목적	보유기간
이메일 주소	보조사업자 선정 및 계약, 원활한 사업수행 지원	사업종료 후 5년

▣ 기타 고지 사항

개인정보 보호법 제15조제1항제3호 및 제17조 제1항에 따라 정보주체의 동의없이 개인정보를 수집‧이용할 수 있으며, 사업의 위탁 시 수탁자에게 제공되며, 다른법령 등에 정한 바에 따라 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리목적으로 제공될 수 있습니다.

▣ 서대문구의 (사회적)협동조합 활성화사업 지원을 위하여 위의 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

2020년     월     일

기업명

대표자                        (인)

서대문구청장 귀 하