[별표 2]

개인정보 수집·이용 / 제공 동의서

개인정보보호법 제15조2항제4호 및 제17조제2항제5호의 규정에 따라 정보주체는 개인 정보 수집·이용 및 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 이 경우 선정 또는 심사과정에 제외되거나 불이익을 받을 수 있습니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

구 분	수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
개인정보	성명, 주소, 연락처, 소속, 직위	․ 입주기업 선정을 위한 사실관계 확인 ․ 사업 참여안내 이메일 발송 등	3년
본인은 시청자미디어재단이 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라「서울미디어랩 입주기업 공모」과 관련하여 취득한 본인의 상기 개인정보를 해당 목적으로 수집⦁이용하고 보유하는 것에 동의합니다.			□ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제공에 관한 동의

제공받는 자	정보 구분	수집 및 이용정보	제공받는 자의 목적
시청자미디어재단	개인정보	성명, 주소, 연락처, 소속, 직위	입주기업 선정에 따른 정보이용
본인은 시청자미디어재단이 개인정보보호법 제17조 및 제22조에 따라「서울미디어랩 입주기업 공모」과 관련하여 취득한 본인의 상기 개인정보를 해당 목적으로 상기 기관에 제공하고, 동 목적을 달성할 때까지 보유 및 이용되는 것에 동의합니다.				□ 동의함 □ 동의하지 않음

2020. 00. 00

대표자 :            (인)

시청자미디어재단 이사장 귀하