【붙임1 서식】

『2020년도 지역문제해결형 소셜벤처팀 육성사업』

소셜벤처팀 참가신청서

창업지원기관
소셜벤처팀명
참여아이디어
사 업 분 야	업종
창업(예정)일 ※ 예정 시
창업(기업)현황 ※ 해당 시	설립일	년 월 일	전년도매출액
세부현황	[붙임 4] 서식에 기재
팀 공간 사용희망 여부	□ 사용 □ 미사용
대 표 자	성 명		생년월일		성별
주 소		전화번호
E-mail		휴대전화
구 성 원	성 명	생년월일	성별	역할	소속	전화번호	E-mail
[붙임 2] 서식에 기재
사업비·예산	예산 총액/신청 규모	사업비 구성(주요 항목)
총 소요예산		① 서점 설립
② 책 구비
육성사업 지원금 신청액		③ 글쓰기 사업
④ 강연
사회적기업가 교육 이수 여부
특허 및 실용 신안권 출원
수상 경력 및 정부재정지원 현황 (3년 이내)	지원기관	지원내용	지원기간	지원금액(천원)
영등포 문화원
사업참여 경로	‧ 본 사업에 참여하게 된 경로에 ✔체크해 주세요(중복 체크 가능)
①온라인 매체 광고 ( ) ※포털사이트, SNS, 기관 홈페이지 등	②기타 매체 광고 ( ) ※TV/라디오, 포스터, 지하철 액자광고 등
③지인의 권유 ( )	④관련사업 참여 ( ) ※소셜벤처 경연대회, 창업아카데미 등	⑤기타(직접기입: )
위와 같이 참가신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 서울 영등포구청장 귀하
구비서류	1. 소셜벤처팀 개요 및 구성 1부 [붙임2 서식] 2. 사업화 계획서 1부 [붙임3 서식] 3. 창업(기업) 현황 1부 [붙임4 서식] 4. 수상경력 및 공공기관 재정지원 현황 1부 [붙임5 서식] 5. 개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서 1부 [붙임6 서식] 6. 기타 신청내용을 입증할 수 있는 서류 등

【붙임2 서식】

『2020년도 지역문제해결형 소셜벤처팀 육성사업』

소셜벤처팀 개요 및 구성(공통)

1. 소셜벤처팀 개요
①소셜벤처팀 소개
②소셜미션 /비전
③주요사업 (아이디어)
④사업목표 (기대효과)
2. 소셜벤처팀 구성
no.	성 명	생년월일	역할	국적	현직	주요경력	연락처
대표							휴대폰
							E-mail
팀원1							휴대폰
							E-mail
팀원2							휴대폰
							E-mail
팀원3							휴대폰
							E-mail
...
총 ( 2 명)

본인은 영등포구에서 시행하는 「2020년도 지역문제해결형 소셜벤처팀 육성사업」에의 참여를 신청함에 있어, 소셜벤처팀 개요 및 구성원 현황을 사실대로 작성하였음을 확인하며, 상기 내용에 허위사실이 있을 경우 선정 취소 및 그 외 지원사업 참여제한 등의 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확약합니다.

2020    년   월    일

소셜벤처팀	:
대 표	:		(인)
팀 원	:		(인)
팀 원	:		(인)
팀 원	:		(인)

【붙임3 서식】

『2020년도 지역문제해결형 소셜벤처팀 육성사업』

소셜벤처팀 사업화 계획서

1. 해결하고자 하는 지역 문제 & 소셜 미션

1-1. 해결하고자 하는 지역 문제 정의 및 분석

해결하고자 하는 지역문제가 무엇인지 정의하고 이 문제를 해결할 수 있는 방안에 대해 구체적으로 서술 (자유롭게 서술)

2. 사회적기업가 정신 및 역량

2-1. 대표자 사회적기업가 정신 및 역량

① 위에서 제시한 사회 문제 해결에 관심을 갖게 된 계기, 기타 관련 경험

② 사회적 기업을 위해 본인이 가진 역량(관련 교육, 업무, 경험 등)

③예비 사회적 기업가로서의 향후 목표 및 포부

2-2. 팀원 미션 공유 및 역량

① 팀구성, 계기 및 미션 공유

②사회적 기업 창업을 위해 팀원이 가진 역량(관련 교육, 업무 경험)

2-3. 네트워크 및 연계가능 자원

3. 창업 아이템 & 사업화 개요

3-1. 사업 아이템 소개

① 창업하고자 하는 아이템

②기존 유사 사례 및 경쟁자 분석(국내외 사례), 차별화

3-2. 목표 시장 분석 및 고객 정의

4. 사업화 계획

4-1. 비즈니스 모델 및 수익 구조

① 수익 창출 구조(핵심 고객, 판매 채널, 생산 원가 및 판매가 추정 등)

- 해당 아이템의 경쟁력(가격 경쟁력, 기술력, 전달 체계)

4-2. 제품 및 서비스 개발 전략 및 계획

② 제품 및 서비스 개발 과정 및 단계, 추진 전략 및 계획

4-3. 조직 및 인력 운영 계획

① 필요 역량 진단 및 역량 확보 계획

② 초기 운영 인력 확보 및 관리 계획(창업 멤버 간 의사결정 구조 및 지분 구조 포함)

4-4. 초기 시장 진입/마케팅·브랜딩 전략 및 계획/기타 추진 전략

구분	내용
초기 시장 진입
마케팅·브랜딩 전략 및 계획

4-5. 대내외 자원 분석 및 활용 방안 모색

구분	분석 및 활용
외적 자원
내적 자원

4-6. 추진 일정

① 사업화 추진 일정계획 및 창업 목표 시기

② (예비)사회적기업 등 전환 계획 등

세부 사업화 내용	‘20								‘21
	5	6	7	8 *	9	10	11	12	1 **	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11**	12

* 1차 중간평가 예정(사회적기업가 육성 인큐베이션 개시(협약일 기준) 3개월 전후)

** 2차 중간평가 예정

** 최종평가 예정(사업 종료 시점)

※ 세부 내용 구성은 주요 내용을 포함하여 변형 가능

4-7. 매출/비용 추정

① 매출 및 손익분기점(BEP) 예상

구분	2020년	2021년	2022년	2023년
매출액 (원)
영업손실
당기순이익

② 사업 관련 비용 추정 :

4-8. 자원 조달 및 예산 사용 계획

① 창업 자금 조달 계획(표 양식 변경 불가)

총 소요예산	사업기관	기타
		자부담	대출	지원금	기타
천원	지원	0	0	천원	0

② 지역문제해결형 소셜벤처팀 육성사업 항목별 사업비 구성(표 양식 변경 불가)

- 총 사업비 신청액 기준 작성

세부 항목	산출근거	금액	비율
운영경비	서적구매 100천원*5회 = 500천원	500천원	0.8%
사업모델 개발비
합계		천원	%

- 최초 협약 금액 10,000천원 기준(협약일 후 3개월 간 세부 사용 계획)

세부 항목		산출근거	금액	비율
운영경비	일반운영비	멘토링비 500천원*3명*3개월=4,500천원 사무물품운영비 480천원*1식=480천원	4,980천원	49.8%
	여비
	활동비
	소 계 (A)
사업모델 개발비	상품화개발비
	기자재구입비
	소 계 (B)
합 계(C)		A+B	10,000	100%

※ 해당 시 기재

5-1. 사회적 효과

해당 비즈니스가 사회에 끼칠 영향에 대해 서술

5-2. 경제적 효과

【붙임4 서식】

창업(기업) 현황

기업명

대표자

소재지

전화번호

주요사업

업종

한국표준산업분류체계(대분류) 중 선택하여 코드 기입

분류코드	사업내용	분류코드	사업내용
A	농업, 임업 및 어업	K	금융 및 보험업
B	광업	L	부동산업 및 임대업
C	제조업	M	전문, 과학 및 기술 서비스업
D	전기, 가스, 증기 및 수도사업	N	사업시설관리 및 사업지원 서비스업
E	하수, 폐기물처리, 원료재생 및 환경복원업	O	공공행정, 국방 및 사회보장 행정
F	건설업	P	교육 서비스업
G	도매 및 소매업	Q	보건업 및 사회복지 서비스업
H	운수업	R	예술, 스포츠 및 여가관련 서비스업
I	숙박 및 음식점업	S	협회 및 단체, 수리 및 개인 서비스업
J	출판, 영상, 방송통신 및 정보서비스업

설립일

. .

법인등록번호

법인등기사항전부증명서 상 법인번호 기재

사업자등록번호

사업자등록증 상 사업자등록번호 기재

근로자수

명

*고용보험 가입자 기준으로 작성

전년도 매출액

백만원
*해당 시에만 기재

본인은 영등포구에서 시행하는 「지역문제해결형 소셜벤처팀 육성사업」에의 참여를 신청함에 있어, 창업기업 현황을 성실하게 작성하였음을 확인하며, 상기 내용에 허위사실이 있을 경우 선정 취소 및 그 외 지원사업 참여제한 등의 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확약합니다.

2020  년    월    일

기업명:

대표자:            (인)

【붙임5 서식】

수상경력 및 공공기관 재정지원 현황(3년 이내)

<수상 경력>

대회명	수상내역	수상일자	시행기관	아이템

<공공기관 재정지원 현황>

지원기관	지원사업명	지원내용	지원기간	지원금액(천원)

※ 공공기관 지원사업 중복수혜자로 확인될 경우 선정 대상에서 제외됨

본인은 영등포구에서 시행하는 「지역문제해결형 소셜벤처팀 육성사업」에의 참여를 신청함에 있어, 3년 이내 수상 경력 및 공공기관 재정지원 현황을 빠짐없이 성실하게 작성하였음을 확인하며, 상기 내용에 누락 또는 허위사실이 있을 경우 선정 취소 및 기타 지원사업 참여제한 등의 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확약합니다.

2020    년    월    일

소셜벤처팀 :

대  표 :            (인)

【붙임6 서식】

개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 수집, 조회, 활용 동의

영등포구는 2020년도「지역문제해결형 소셜벤처팀 육성사업」소셜벤처팀의 선정 및 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

○ 영등포구 및 창업지원기관

<개인정보의 수집· 이용 목적>

○ 「지역문제해결형 소셜벤처팀 육성사업」참가자들의 기초 자료를 확보하여 신청자격 검토, 평가, 협약(계약)체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행(사업정보 안내, 자원연계, 사후지원 등)을 위함

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

○ 지역문제해결형 소셜벤처팀 육성사업 참가자(팀)의 개인정보

필수항목	선택항목*
성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일 주소	직위, 전공, 최종학력, 담당업무, 주요업무수행능력, 자격증, 기술등급

* 선택항목: 개인정보 제공자는 선택항목에 대한 개인정보 수집을 거부 할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 별도의 불이익은 없습니다.

<개인정보의 보유 및 이용기간>

○ 신청일로부터 사업 종료 후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

○ 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집(필수항목)을 거부할 경우「지역문제해결형 소셜벤처팀 육성사업」신청자격 검토, 평가, 협약체결 및 선정 이후의 사업수행이 불가능하므로 영등포구는 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집, 조회, 활용하는데 동의하십니까?

필수항목	□ 동의함	□ 동의하지않음
선택항목	□ 동의함	□ 동의하지않음

□ 제3자 정보 제공 동의

영등포구가 수집한 개인정보는 신청자격검토(중복지원 확인 포함), 제제사항 해당 여부 확인, (예비)사회적기업 인증 지원 등의 목적으로 아래의 내용에 따라 제3자에게 제공됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 창업지원기관

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 창업지원사업 중복지원 검토, 제제사항 해당 여부 확인

○ 창업지원기관: 본 사업의 원활한 수행을 위한 정보제공, 자원연계, 사후지원 등

<제공하는 개인정보의 항목>

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 성명, 생년월일, 성별, 이메일주소, 추진 사업명, 추진 사업 내용

○ 창업지원기관: 성명, 이메일주소, 추진 사업명 및 내용

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기관>

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 신청일로부터 이용목적 달성 시까지

○ 창업지원기관: 신청일로부터 사업 종료 후 5년까지

<개인정보 제공 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

○ 신청자는 개인정보 제3자 제공 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 제3자 제공 을 거부할 경우 「지역문제해결형 소셜벤처팀 육성사업」자격 검토 및 평가, 창업지원사업 중복지원검토, 제제사항 해당 여부 확인, 협약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행이 불가능하므로 영등포구는 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?    □ 동의함 □ 동의하지않음

<관련 법령: 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제24조>

본인은 본 ‘개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서’ 상 명시된 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

2020    년    월     일

성    명:              (인)

* 대표자 포함 팀 구성원 모두 작성, 개인별로 1부씩 작성·제출