2020년 「과학기술인 협동조합 협의회 운영 지원사업」 신청서

신    청

내    용

협 의 회 명

※ 협의회 명칭이 있는 경우 작성

활  동  명

※ 협의회 활동 목표를 반영하여 작성

주        요

활 동 계 획

요       약

∘ (주요방향)

∘ (운영내용)

∘ (도출결과, 성과)

사  업  비

정부지원금(원)

자부담 금액(원)

합계(원)

※ 자부담이 있는 경우 작성

주관운영

협동조합

협동조합명

사업자등록번호

설립년월일

주        소

(우편번호:           )

전 화 번 호

홈페이지

이  사  장

이름

사  업

책 임 자

이름

휴대전화

휴대전화

이메일

이메일

생년월일

생년월일

협의회

구    성

※구성원이 많은 경우 별지 구성

참여기관 명

책임자

책임자 소속/직위

대표자 서명 / 직인

2020년도 「과학기술인 협동조합 협의회 운영 지원사업」의 관계 규정을 준수하며, 신청서를 제출합니다.

2020년    월    일

주관운영 협동조합명 이사장 000  (법인인감)

붙임1. 참여기관 현황

붙임2. (주관운영 협동조합) 사업자등록증

붙임3. (주관운영 협동조합) 법인인감증명서

붙임4. (참여인력 전원) 개인정보 수집․이용에 관한 동의서

붙임5. 청렴서약서

(재)한국여성과학기술인지원센터	소장 귀하
과학기술인협동조합지원센터

1	협의회 현황

1-1. 협의회 활동 배경 및 목적

작성요령 (제출 시 삭제)
◦ 협의회 구성 동기, 활동 목적 ◦ 협의회를 통해 증진(해소)하고자 하는 사항

□

ㅇ

-

1-2. 협의회 구성 현황

작성요령 (제출 시 삭제)
◦ 협의회 구성원 소개, 참여기관 별 주요 역할(참여기관의 사업 수행 역량을 파악할 수 있도록 기재) ◦ 협의회가 일시적인 조직이 아닌 참여 법인의 비즈니스 성장을 위한 지속가능성을 보유하고 있고 적극적인 활동의지를 보유하고 있는지를 판단할 수 있도록 작성

□

ㅇ

-

(예시)

구분	기관 명	기관유형	주요 역할
주관기관	․ 000협동조합	․ 협동조합	․ 총괄운영
참여기관	․ 000마을기업	․ 마을기업	․ 영업, 판로담당
· ·	· ·	· ·	· ·
참여기관	․000대학 00연구단	․ 대학 연구단	․ 00장비 제공

2	본 지원사업과 관련한 협의회 활동 계획

2-1. 본 지원사업을 통한 협의회 활동 목표

작성요령 (제출 시 삭제)
◦ 본 지원사업 참여를 통해 협의회가 궁극적으로 달성하고자 하는 바 ◦ 공고문 2p의 <과학기술인 협동조합 협의회 지원내용 및 예시> 참조 ◦ 개념적인 목표가 아닌 구체적인 활동목표(ex, 공동플랫폼 기획, 연합회 정관초안 마련 등) 기술

□

ㅇ

-

2-2. 활동 세부내용

작성요령 (제출 시 삭제)
◦ 2-1.에 작성한 목표를 달성하기 위한 활동내역 및 구체적인 운영계획에 대하여 활동별로 추진내용, 방식, 운영규모 등 상세내용을 알 수 있도록 작성 ◦ 활동 세부내용의 운영내역과 규모는 2-5. 소요예산의 내역과 일치해야 함. ◦ 멘토링, 탐방 등 필수활동은 ‘비고’란에 표기

□ 활동1. 연합회 설립 법률 검토

ㅇ 내용

- 추진방식, 활용자원 등

활동 내용 <예시>	추진 사항
	추진 방식 (운영규모)	활용	비고
1. 연합회 설립 법률 검토	법률 교육, 자문(각 1회)	․변호사 자문
2. 공동활용 00프로그램 개발	기술세미나(3회)	․전문가 활용
	해외 기술정보 수집(1건)	․위탁
	공동활용 프로그램 관련 시장조사(2건)	․위탁
⋮	⋮	⋮
	⋮	⋮
4. 탐방	과학기술인 협동조합 탐방프로그램 개최(1회)		필수
5. 기술교류 오픈세미나	지역 기술기업과 함께하는 기술교류 오픈 세미나 개최		필수

□ 활동2. 공동활용 00프로그램 개발

ㅇ내용

- 추진방식, 활용자원 등

2-3. 활동 결과 및 기대 성과

작성요령 (제출 시 삭제)
◦ 협의회 활동을 통해 도출될 결과물에 대해 각각 결과물 이름, 수량, 활용처 등 기재 ◦ 기대효과는 2-1.에 작성된 본 지원사업의 목적이나 필요성과 연계하여 작성 ◦ 협의회 활동 결과물이 협의회 참여 주체들 각각의 비즈니스에 어떠한 영향을 주는지, 본 사업의 취지와 연계하여 평가자가 이해할 수 있도록 작성

□  (결과물) 도출 결과물 이름 및 수량

ㅇ 내용, 활용처 등

-

□ (기대 효과) 도출물을 통해 협의회 참여 법인이 얻을 수 있는 성과

ㅇ 내용

-

2-4. 참여인력

작성요령 (제출 시 삭제)
◦ 도표를 이용하여 작성하되 필요시 수정하고, 별도의 설명이 필요한 경우 설명도 함께 작성 ◦ 전체 참여인력 규모를 확인할 수 있도록 빠짐없이 작성 ◦ 협의회 참여 주체별 역할을 작성하고, 협의회 네트워크의 구성력과 사업추진의 적극성을 판단할 수 있도록 작성

			주관운영 협동조합명
			이사장(○○○) 외○○명 이름 000 이름 000
참여기관명 / 주요역할			참여기관명 / 주요역할			참여기관명 / 주요역할
대표(○○○) 외 ○○명 / 역할			대표(○○○) 외 ○○명 / 역할			대표(○○○) 외 ○○명 / 역할
참여인력 이름			참여인력 이름			참여인력 이름
이름 000			이름 000			이름 000

2-5. 소요 예산

★중요. 작성요령 (제출 시 삭제)
◦ 공고문 3p.의 <지원금 사용 범위> 안에서, 2-2..의 활동계획 상 운영규모를 반드시 반영 ◦ 사후에 환급받을 수 있는 부가가치세는 지원하지 않으므로 지원금에서 제외(협의회가 부담) ◦ 참여인력에 대해서는 전문가 활용비를 지급할 수 없음 ◦ 필수활동(멘토링, 탐방 등) 소요 예산은 총 사업비(정부지원금+자부담)의 30%를 초과할 수 없음 ◦ 사업비 승인 후 변경은 경우 주관기관 변경신청 승인 후 사용 가능(항목 간 30% 이내인 경우는 제외)

항목		상세내용 및 산출근거	사업비(원)			비율 (%)
			지원금	자부담	계
활동비	인쇄․홍보물 제작비 등	․00 자료집 인쇄비(단가×규모×수)
	수수료 및 공고료	․00세미나 홍보료(단가×규모×수) ※ 소요예산에 대한 내용 및 산출단가 작성 ․00교육프로그램 홍보(단가×규모×수)
	전문가 활용비 (자문료, 강사비 등)
	대관료, 세미나참가비
	기술정보수집비 (설문조사비 등)
	회의식대
합 계			최대 10,000,000			100

2-6. 주요 일정

★중요. 작성요령 (제출 시 삭제)
◦ 2-2..의 활동계획 상 운영내용을 반영하여 협약기간 동안의 상세한 운영일정 기재

연번	활동 내용 <예시>	수행기관	추진 기간
			4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월
1	운영 회의 1차
2	전문가 자문회의 1차
3	전문가 자문회의 2차
4	우수 협동조합 탐방 프로그램 운영
5	세미나 개최
6	정관 작성 완료 등

3	유사사업 참여 내역

3. 정부지원사업 참여 이력(신청일 기준 2년 이내)

작성요령 (제출 시 삭제)
◦ 협의회가 주관으로 지원받은 사업 및 협의회 참여 기관이 주관으로 각각 지원받은 사업 ◦ 협업, 규모화 관련하여 비즈니스 성장을 지원하는 모든 유사사업에 대하여 작성

No.	참여기관	사업명 (시행기관)	과제명	사업기간	정부 지원금	과제현황
						완료	추진중
1
2
：

붙임1	참여기관 현황(본 지원사업에 참여하는 모든 기관 작성, 개별 작성)

< 참여기관이 협동조합인 경우>

협동조합명			과학기술인 협동조합 여부		□ 해당 □ 미해당
분야			설립일
주소			실무담당자		성명
					휴대폰
					이메일
주 사업 내용	※ 주 사업분야, 주요 상품 및 서비스 작성 (사업분야 작성 시 과학기술 관련 사업 해당 여부가 판단 가능하도록 작성) ○ ○ ○
이사장	성명			연락처		휴대폰) 이메일)
협의회 내 역할	○ ○

<참여기관이 협동조합이 아닌 경우>

기관명
유형	□ 상법상 회사 □ 사회적기업 □ 마을기업 □ 자활기업 □ 대학 □ 정부출연(연) □ 기타( )		설립일
주소			실무담당자		성명
					휴대폰
					이메일
주 사업 내용	※ 주 사업분야, 주요 상품 및 서비스 작성 ○ ○ ○
대표자	성명			연락처		휴대폰) 이메일)
협의회 내 역할	○ ○

붙임2	(주관운영 협동조합) 사업자 등록증

※ 스캔하여 이미지 붙임

붙임3	(주관운영 협동조합) 법인인감증명서

※ 스캔하여 이미지 붙임

※ 주민등록번호 반드시 삭제

붙임4	개인정보 수집·이용에 관한 동의서

※ 참가신청서 및 기타 제출서류 내 개인정보가 포함되는 모든 인원에 대해 개별적으로 서명 받아 제출

본인과 관련하여 귀사가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

개인정보 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목적	개인정보의 수집항목	보유 및 이용기간
가. 과학기술인 협동조합 협의회 운영 지원사업 선정 및 지원, 사후관리 등을 위해 사업참여신청자 정보 수집․이용 나. 우수사례 발굴 및 사업성과확산을 위한 정보 수집․이용 다. 사업홍보: 지원사업안내 및 자료발송 등	가. 성명, 생년월일 나. 조합명, 사업자등록번호, 법인설립일, 연락처, 주소, 이메일 다. 기타 선정․지원과 관련된 개인정보	가. 선정일로부터 5년 나. 개인정보 파기방법 - 제출서류 : 파쇄 - 전자파일 : 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기
개인정보의 제3자 제공에 관한 사항
제공받는 자 및 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보의 수집항목	제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간
가. 교육, 용역수행 위탁기관 - 목적: 지역 과학기술인 협동조합 지원을 위한 협의회의 교육관리 위탁, 외부 위탁용역 추진 나. 범죄․산업재해․불공정․상벌사항 확인기관 - 목적: 범죄․산업재해․불공정행위, 과거 상벌사항 확인을 위해 관련기관에 정보제공 다. 국회 및 정부부처 - 목적: 감사대응 등을 위한 국회 및 정부 부처의 자료요청	가. 성명, 생년월일 나. 조합명, 사업자등록번호, 법인설립일, 연락처, 주소, 이메일 다. 기타 선정․지원과 관련된 개인정보	가. 선정일로부터 5년 나. 개인정보 파기방법 - 제출서류 : 파쇄 - 전자파일 : 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기

본인은 귀 센터가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다. ※ 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있으며, 미동의 시 사업참여 신청 및 평가가 제한되거나 불이익을 받을 수 있습니다.	동 의 함 ☐ 동의하지 않음 ☐

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. ※ 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있으며, 미동의에 의한 사업참여 신청 및 평가가 제한되거나 불이익을 받지 않습니다.	동 의 함 ☐ 동의하지 않음 ☐

(재)한국여성과학기술인지원센터장	귀하
과학기술인협동조합지원센터장

2020년       월      일

기관명
대표자 성 명	(인)

붙임5	청렴서약서

※ 주관운영 협동조합만 작성하여 제출하나, 효력은 협의회 참여기관 전체에 적용함

2020년 「과학기술인 협동조합 협의회 운영 지원사업」에 신청한 본 협동조합은 사업신청서 및 사업계획서를 제출함에 따라 다음사항을 준수할 것을 서약합니다.

○ 제출된 서류의 모든 내용 및 문서는 허위사실이 없으며, 이를 어길시 향후 과학기술인 협동조합 지원센터 지원사업의 불이익을 당해도 이의를 제기하지 않을 것입니다.

○ 과학기술인 협동조합 협의회 운영 지원사업을 추진함에 있어 그 어떤 주체에게도 사적인 이익을 위해 청탁 및 일체의 금품, 향응을 제공하거나 제공받지 않을 것입니다.

○ 타 정부기관에서 운영하는 동일 과제로 중복 지원받은 사실이 없으며,     향후 본 협동조합의 중복참여 발견될 시 선정취소 또는 협약해지(사업비 환수) 등 과학기술인 협동조합 지원센터의 처분에 일체 이의를 제기하지 않을 것입니다.

○ 귀 지원센터의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 지원대상 협동조합 선정 진행상의 제반 결정에 이의를 제기하지 않을 것입니다.

○ 관련 법령과 규정을 준수하여 사업을 진행할 것입니다.

2020년       월      일

협동조합명
성 명	(인)

(재)한국여성과학기술인지원센터장	귀하
과학기술인협동조합지원센터장