〔별지 제1호서식〕

접수번호
동작구 사회적경제지원센터 입주 신청서
신청기관명				설 립 일	20 . . .
소 재 지
대 표 자 명				연 락 처	전 화 : 핸드폰 : 이메일 :
대표자 주소
업 종				법 인 번 호 (사업자등록번호)
현 유급근로자 수		명		신청 사무실 1지망 ( )호실 2지망 ( )호실	➀ 15.8㎡(4.78PY) ➁ 11.6㎡(3.5PY)
입주예정자 수		(현 재) 명 (입주시) 명
주 사업내용
유 형		□ 예비사회적기업 □ 사회적기업 □ 마을기업 □ 자활기업 □ 협동조합 □ 사회적협동조합
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자(대표) (인) 동작구청장 귀하
첨부서류	(1) 입주 신청서 1부[별지 제1호] (2) 기업소개서, 사업계획서 및 사업능력평가서 각1부[별지 제2호 및 제3호] (3) 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 1부[별지 제4호] (4) 인증서, 신고필증 등 사회적경제기업을 증명할 수 있는 서류 1부 (5) 기업증빙서류(법인등기부등본, 비영리기업등록증 또는 법인설립허가증, 고유번호증 또는 사업자등록증 등 해당서류 각1부) (6) 재무제표 등 재무 상태를 객관적으로 증명할 수 있는 서류 1부 (7) 근로자 명부, 4대 보험 가입 등 증빙서류 1부 (8) 지역사회 공헌 및 사회서비스 제공 실적 1부 (9) 기타 기업의 주요 활동 실적 및 역량을 증빙할 수 있는 서류

〔별지 제2호서식〕

입주기업(단체) 소개서

기 업 명

설립목적

조직현황

※ 상근자(사무국) 현황

※ 4대보험 가입자 현황 등 자세히 기입

주요연혁 또는 주요 사업내용

재정현황

(전년도)

주요항목	수입	지출

(현년도)

주요항목	수입	지출

〔별지 제3호서식〕

사 업 계 획 서
기 업 명
입주기업 신청동기
향후 사업 계획
입주 후 지역 사회 연계 방안	※ 자체 사업계획 등 지역과 네트워크, 협력 계획 등
입주 후 기대효과

※ 필요 시 3매 이내 별지 작성

사 업 능 력 평 가 서
1. 대표자 이력사항
사 진 (필 수)		성 명		생년월일
		주 소
		e - mail
		전 화		핸드폰
학력	기 간	학 교 명	전 공	기술자격	졸업여부
	～
	～
	～
	～
경력	기 간	근 무 처 명	직 위	담 당 업 무
	～
	～
	～
	～
전문분야 및 특 기 사 항
기 술 지 원 가 능 분 야

※  기술지원 가능분야는 주변으로부터 기술지원 가능한 분야와 기술분야를 중심으로 기재합니다.

2. 동반 입주 인력
성 명		생년월일
기술자격 (분야,등급)
경 력
전문분야 및 특 기 사 항
기 술 지 원 가 능 분 야

※ 기재요령

1. 신청자와 동반 입주하여 사업추진에 참여할 종사자를 기재합니다.

2. 경력과 기술자격은 관련분야의 해당사항을 기재합니다.

3. 동반입주 인력별로 모두 기재합니다. (2인 이상인 경우 별지 작성)

〔별지 제4호서식〕

개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의서

동작구 사회적경제지원센터 입주(대관)를 신청하는 기업 대표자의 개인식별정보

(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망에 수집․관리하고

있습니다.

ㅇ 개인정보의 수집․이용 목적 : 사회적경제기업 대표자의 이력 관리, 사업자

등록상태조회, 실적․성과 등 공간지원사업 입주자 평가에 활용

ㅇ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호

ㅇ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 전산망에서 수집 및 계속 관리

ㅇ 개인정보의 제공 : 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한

대상자 선정과 관리의 목적으로 제공

본인은 위의 내용에 따른 동작구 사회적경제지원센터 입주 신청을 위해 개인

식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

년      월     일

성   명(대표)             (인)

동 작 구 청 장   귀 하

기 업 명(성 명)
법인번호(주민번호)