[별지 1]

접수번호	(접수자가 기재)
가좌역 소셜벤처 허브센터 입주 신청서
신청 기업명
현 소 재 지
대 표 자			생년월일
설립일자			대 표 자 연 락 처		휴대전화 :
주사업내용
연 락 처	❍ 휴대전화 : ❍ 이 메 일 : ※ 공모와 관련한 각종 안내사항은 휴대전화와 이메일로 공지함
조 직 형 태	□ (예비)사회적기업 □ 협동조합 □ 마을기업 □ 자활기업 □ 기 타 □ 사회적기업가 육성기관 □ 육성사업팀
현 유급근로자수	명			입 주 희망일		2020. . .
입 주 예정인원
입주희망 사무실공간	105호(코워킹 스페이스)
공간지원사업 입주(제공) 여부	❍ 입주 시설명 : ❍ 시설 소재지 : ❍ 퇴소 예정일 : ※ 중앙정부 및 지방자치단체 등으로부터의 공간지원사업 제공여부 기재, 기재사항 누락으로 인해 발생하는 모든책임은 기업에게 있음
위와 같이 신청서를 제출합니다. 2020년 월 일 신청인(대표자) (인) 서대문구청장 귀하

[별지 2]

기 업 소 개 서(임의 양식)
신청기업명
설립목적
조직현황	※ 조직도, 상근자(사무국) 현황, 4대보험 가입자 현황 등 자세히 기재
주요연혁 또는 주요 사업내용
재정현황	※ 2019년도 수입, 지출 예산의 주요항목과 금액 표기

※ 필요시 3매 내외로 별지 작성

[별지 3]

사 업 계 획 서(임의 양식)
신청기업명
입주신청 동 기
2020년 주 요 사업계획
입 주 후 지역사회 서 비 스 제공방안 및 입주공간 활용계획
기대효과

※ 필요시 3매 내외로 별지 작성

[별지 4]

입주 대상 지원 명부 (기업명 : )
1	성명		주요 업무내용
	직위		연락처
	고용 기간		이메일
2	성명		주요 업무내용
	직위		연락처
	고용 기간		이메일
3	성명		주요 업무내용
	직위		연락처
	근무 기간		이메일
4	성명		주요 업무내용
	직위		연락처
	고용 기간		이메일
5	성명		주요 업무내용
	직위		연락처
	고용 기간		이메일
6	성명		주요 업무내용
	직위		연락처
	고용 기간		이메일

[별지 5]

가좌역 소셜벤처 허브센터 지원 관련

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 관한 동의서

개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제24조에 따라 가좌역 소셀벤처 허브센터공간 지원사업을 신청하는 기관 대표자 및 담당자 등의 개인정보를 다음과 같이 수집·관리하고 있습니다.

▣ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
대표자 : 성명, 주소 ,연락처 입주자 : 성명, 연락처	입주기관선정 및 계약	사업종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 ‘가좌역 소셜벤처 육성공간 지원사업’ 입주 선정에서 제외될 수 있습니다.

▣ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(선택사항)

항 목	수집목적	보유기간
대표자 : 이메일 입주자 : 이메일	입주기관선정 및 계약	사업종료 후 5년

▣ 기타 고지 사항

개인정보 보호법 제15조제1항제3호 및 제17조 1항에 따라 정보주체의 동의없이 개인정보를 수집‧이용할 수 있으며, 사업의 위탁 시 수탁자에게 제공되며, 다른법령 등에 정한 바에 따라 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리목적으로 제공될 수 있습니다.

▣ 본인은 서대문구의 가좌역 소셜벤처 허브센터 입주신청을 위하여 위의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

2020년     월     일

성  명(대표자)             (인)

서대문구청장 귀 하