[별지 제1호 서식]

접수번호		(접수자 기재)
서대문구-LH 청년창업지원사업 2020년 가좌청년상가 창업팀 입주신청서
기업명(팀명)
소재지		사무실 소재지가 있는 없는 경우 활동지역 작성
사업자 구분		창업준비팀	□개인 □단체 (팀원수 : ○명)
		초기창업팀	□개인사업자 (개업년월일 : 년 월 일) □법인사업자 (법인설립등기일 : 년 월 일)
		단체 유형	임의단체, 비영리단체, 영리단체, 협동조합, 사회적기업 등 ※ 창업 준비팀의 경우 창업하려는 단체 유형 기재
대표자		성명	(성별: )			담당자		성명		(성별: )
		생년월일	0000.00.00.					생년월일		0000.00.00.
		휴대폰						휴대폰
		이메일						이메일
사업 아이템		사업 아이템을 쉽게 이해 할 수 있도록 간략하게 작성(20자 이내)
설립년월		년 월 일(해당기업만)				전년도 매출		원 (※2018 매출액, 해당기업만)
팀구성 인원		명				입주 예정인원		명
특허 및 실용신안권		분야, 등록일 등
수상경력 및 정부재정지원 (3년 이내)		지원기관		지원내용			지원기간		지원금액(천원)
위와 같이 서대문구-LH 청년창업지원사업 「2020년 가좌청년상가 청년 창업팀 공모사업」 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 서대문구청장 귀하
첨부서류	① 사업계획서 1부 [별지 제2호] ② 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 1부 [별지 제3호] ③ 대표자 이력서 1부 [자유양식] ④ 기타 증빙서류 등 [※ 공고문 참조]

[별지 제2호 서식]

사  업  계  획  서

기업명(팀명)
사업 아이템
신 청 인

※ 유의사항

◦ 본 계획서의 보충 설명을 위해 필요한 사진 또는 자료가 있을 경우 첨부

◦ 신청서 내용을 허위 기재 또는 누락한 경우 선정 취소되며, 정부사업

참여제한 및 정부지원금 환수 등의 조치를 받을 수 있음

◦ 선정된 창업팀은 계약에 따른 여러 의무를 준수해야 함

◦ 제출된 사업계획에 대해서는 접수 및 심사과정에서 비밀 유지

1. 창업 동기 및 목적

2. 연혁

※ 최근 순으로 기재해 주십시오.

3. 대표자 주요 경력

4. 조직도

5. 구성원 현황

연번	구분	성명	담당역할	센터상근 여부
1	대표자			상근
2	직원			비상근
3	조합원			비상근
4
5

6. 매출현황(해당 시 작성)

(단위 : 천원)

2018년		2019년		2020년 추정
매출액		매출액		매출액
영업이익		영업이익		영업이익
당기순익		당기순익		당기순익

※ 각각의 항목들을 참조하시어 사업모델에 맞게 자유롭게 기재해 주십시오.

7. 2019년 주요사업 성과

❍ 주요사업 성과, 외부자원 조달, 수상실적 등

8. 2020년 사업계획

❍ 제품(서비스) 개요 : 고객, 내용, 특성, 핵심기술 등

❍ 제품(서비스) 경쟁력 : 국내외 경쟁사 및 제품, 기술·품질·가격 등 비교

❍ 제품(서비스) 생산(운영) 계획 : 제품 양산 및 서비스 운영 시기, 방법

❍ 시장 : 시장규모, 주요 수요처, 목표시장 등

❍ 판매·홍보계획 : 판매 단가, 판매 목표, 홍보 채널, 홍보 계획 등

❍ 사업진행(준비) 상황 : 사업진행 또는 창업을 위한 준비사항 등

❍ 자금 확보 방안 : 2020년 ~ 2022년까지 투자 금액 및 자금 확보 방안

9. 지역사회공헌 실적 및 계획

※ 필요시 별지 작성 가능

허위자료 제출 시 제재사항
이 자료는 2020년 가좌청년상가 창업팀 선정심사에 중요한 자료로 활용되므로 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출한 경우 선정 후에도 취소될 수 있습니다.

[별지 제3호 서식]

서대문구-LH 청년창업지원사업 가좌청년상가 창업팀 공모

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 관한 동의서

「개인정보보호법」제15조,(개인정보의 수집‧이용)  제22조(동의를 받는 방법)에 의거 서대문구-LH 청년창업지원사업 가좌청년상가 창업팀 대표자 및 담당자의 개인정보를 다음과 같이 수집·관리하고 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
성명, 성별, 주소, 연락처, 생년월일, 이메일 주소 등	창업팀, 선정심사, 계약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행 지원	사업종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우「서대문구-LH 청년창업지원사업 가좌청년상가   공모사업」선정에 제외될 수 있습니다.

□ 제3자 정보 제공 동의 (필수사항)

항 목	제공목적	보유기간
성명, 성별, 주소, 연락처, 생년월일, 이메일 주소 등	신청자격 검토, 사업수행 지원	사업종료 후 5년

◦ 개인정보를 제공받는 자

- 서대문구청, 한국토지주택공사(LH), 심사위원

◦ 개인정보를 제공받는 자의 개인 정보 이용 목적

- 서대문구청, 한국토지주택공사(LH) : 사업 운영 지원 및 홍보

- 심사위원 : 창업팀 심사

□ 기타 고지 사항

개인정보보호법 제15조 제1항 제3호 및 제17조 1항에 따라 정보주체의 동의없이 개인정보를 수집‧이용할 수 있으며, 사업의 위탁 시 수탁자에게 제공되며, 다른 법령 등이 정한 바에 따라 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리 목적으로 제공될 수 있습니다.

□ 본인은「서대문구-LH 청년창업지원사업 가좌청년상가 창업팀 공모」신청을 위해 위의 개인정보 제공에 동의합니다.

년     월     일

대표자  성명 :                (서명)

팀  원  성명 :                (서명)

팀  원  성명 :                (서명)

팀  원  성명 :                (서명)

팀  원  성명 :                (서명)

서대문구청장 귀 하

※ 창업팀 전원 작성