[별지 제1호 서식]

접수번호
도봉구 마을사회적경제지원센터 클러스터 입주 신청서
신청 공간 유형		☐ 클러스터 사무실 ☑ 코워킹실
신청기업(팀)명				설립 연월일
조 직 형 태		᥵(예비)사회적기업 ᥵사회적협동조합 ᥵협동조합 ᥵마을기업 ᥵자활기업 ᥵예비창업자
사업자등록번호		※ 해당 경우 작성		업 종
주 사업내용
전 화 번 호				팩 스 번 호	※ 해당 경우 작성
홈 페 이 지		※ 해당 경우 작성		이 메 일
주 소
대표자 성명				전화번호
				이메일
담당자 성명				전화번호
				이메일
현 유급근로자 수		명		입주 예정일	2020. 1월 이후
입주예정자 수		명
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 (인) 도봉구 마을사회적경제지원센터장 귀하
첨부 서류	1. 입주 신청서 1부(공통) 2. 기업소개서 및 사업계획서 각1부(공통) 3. 입주신청 인원 명부 1부(공통) 4. 개인정보 수집·이용 동의서 1부(공통) 5. 법인(법인등기부등본, 고유번호증 또는 사업자등록증 각 1부)(공통) 6. 인증서, 신고필증 등 사회적경제조직임을 증명할 수 있는 서류 1부(사회적경제조직) 7. 재무제표 등 재무상태를 객관적으로 증명할 수 있는 서류 1부(사회적경제조직) 8. 근로자 명부, 4대 보험 가입 등 증빙서류 1부(사회적경제조직) * 창업준비팀은 1~4번만 제출

[별지 제2호 서식]

입주신청 기업(팀) 소개서 및 사업계획서
기업(팀)명
기업(팀) 소개	※기업(팀)을 설립하게 된 계기 ※구성원 역량(관련 경험, 전문성 등)
해결하고자 하는 사회문제	※해당 사회문제의 사회적 중요성 및 사업 필요성 ※종전의 문제 해결 방법 및 그 방법의 장단점 분석
사업계획	※창업아이템 소개 ※기존 유사 사례 및 경쟁자 분석, 차별화 포인트 ※사업모델 수익성 등
기대효과	※사회적 효과 ※경제적 효과
입주 후 공간활용 계획	※사무실 활용계획 (이용 가능한 시간과 월 상주 예상 시간, 사무실에서 수행할 활동-작업-은 어떤 것인지)을 반드시 포함하여 다른 입주기업과 나눌 수 있는 재능, 협업의 가능성, 지역 주민과 함께 할 수 있는 프로그램 등이 있다면 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다.

※ 필요시 3매 이내 별지 작성

[별지 제3호 서식]

입주신청 인원 명부
1	성명	* 코워킹실은 1명만 작성	주요 업무내용
	직위		연락처
	고용 기간		이메일
2	성명		주요 업무내용
	직위		연락처
	고용 기간		이메일
3	성명		주요 업무내용
	직위		연락처
	근무 기간		이메일

[별지 제4호 서식]

개인정보 수집 ․ 이용 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용 ․ 제공

○ 수집부서: 도봉구 마을사회적경제지원센터(☎ 02-6952-6727)

○ 이용목적: 북서울신협 클러스터 입주기업ㆍ팀 심사 및 관리

○ 수집하는 항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처 등

○ 개인정보 보유 및 이용기간

- 입주 기업ㆍ팀: 클러스터 퇴실 후 5년

- 입주 심사 탈락 기업ㆍ팀: 심사 후 3년

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이용

수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처 등
개인정보 제공 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	동의 거부 시 클러스터 입주 신청을 할 수 없음

개인정보 수집 및 이용에  동의함 □                  동의하지 않음 □

성명
서명

※입주신청 인원 전부 서명 필요

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

년      월      일

대표자   성 명 :            (인)