2019년 초기창업패키지 Pick Start UP 참가신청서

기업명					사업자등록번호
사업개시일					홈페이지
주소
주요생산품목					업종
매출액			2018년 ( )억원
주요거래(납품)처			※ 업태별 상세히 기술
상담희망유통채널			※ 대형마트, TV홈쇼핑, 전문점 등
참가제품정보	제품명		예) 제품 1	예) 제품 2			예) 제품 2
	판매가
	제품정보	제품규격	예) 200g/BOX
		생산규모	예) 일 3톤
		보관방식	예) 냉동보관
		유효기간	예) 1년
	제품 특장점 (서술형)		예) 보리새싹이 들어간 저온숙성카레로 체중감량효과가 있음 (제품특장점을 간략히 기재)
	지재권 여부		예) 특허, 실용신안, 상표 등
	인허가 여부		예) 품질인증서, 식품의약품의 품목허가 및 신고 등
대표자	성명				유선전화
	휴대전화				이메일
담당자	성명				직책
	휴대전화				이메일
위와 같이 2019년 초기창업패키지 자율·특화형 프로그램인 Pick Start Up 참여를 신청하며 기재내용이 사실임을 서약합니다. 2019년 월 일 신청자: 서명 또는 인 초기창업패키지사업단장 귀하

제품 상세설명

연혁 및 출시 배경
특이성(독창성) - 성분을 세부적으로 작성
제품 1)	사진
제품 2)	사진
제품 3)	사진
효능 및 효과
제품 1)
제품 2)
제품 3)
수상 및 기타 홍보내용 – 필요시, 증빙서류 별첨

※ 제품사진은 선명한 컬러 사진 필수

※ 필요 시, 추가 칸을 삽입하여 작성

개인정보 수집･이용·제공 동의서

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(주)르호봇비즈니스인큐베이터는 2019 초기창업패키지 사업과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에, ｢중소기업창업지원법」시행령 제32조의 2에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 2019 초기창업패키지 사업과 관련한 평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 필수항목 : 개인식별정보 (성명, 소속, 직위, 전화번호, 휴대전화, E-mail 등)

□ 보유·이용기간

◦ 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 다만, 사업수행에 대한 이력·성과조사를 위하여 평가 종료일로부터 1년간 보유 및 이용합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 2019 초기창업패키지 사업단 (주)르호봇비즈니스인큐베이터

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 2019 초기창업패키지 운영 관련자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 2019 초기창업패키지 운영 및 관리를 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유·이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 1년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

마케팅정보 제공에 대한 수신 동의서

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◦ 수신 동의 목적: 이메일, SMS를 이용한 창업 지원·프로그램 정보 전달

◦ 수신 동의 기간: 수신 동의 철회 시까지

마케팅정보 제공에 대한 수신 동의	( □동의함 □동의하지 않음 )

※ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보 중 필수항목의 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의하지 않으시는 경우 이후 절차 진행이 불가합니다.

2019년      월      일

동의자  성명 :                     서명 또는 인