『2019년 마을기업 레벨업 지원사업』

B형 신청 서류 양식

목       차

연번	서류명	페이지
[붙임 1]	사업신청서	1
[붙임 2]	입점 희망 제품 정보서	2
[붙임 3]	지원사업 참여기업 서약서	4
[붙임 4]	기업정보제공 및 활용 동의서	5
[붙임 5]	개인정보수집 및 활용 동의서	6

제 출 서 류(B형)

연번	서류명	A형	B형	비고
1	사업신청서 1부	○	○	[붙임 1]
2	사업계획서 1부	○
3	입점 희망 제품 정보서 1부		○	[붙임 2]
4	지원사업 참여기업 서약서 1부	○	○	[붙임 3]
5	기업정보제공 및 활용 동의서 1부	○	○	[붙임 4]
6	개인정보수집 및 활용 동의서 1부	○	○	[붙임 5]
7	마을기업 지정서 또는 약정서 사본 1부	○	○
8	사업자등록증 또는 고유번호증 1부	○	○
9	최근 2년(2017, 2018년) 재무제표 공 통 : 재무상태표, 손익계산서, 이익잉여금 처분계산서(또는 결손금처리계산서) 각 1부. 제 조 업 : 제조원가계산서 1부.	○
10	기타 사업계획과 관련한 입증 서류	○	○

※ A형과 B형 동시 신청 경우, 서류 ⑤, ⑥, ⑦, ⑧은 1부만 제출

[붙임 1]

2019년 서울시 마을기업 레벨업 지원사업(B형) 신청서
신청법인명			대표자 성명
사업자등록번호			설립년월	년 월
전화번호			홈페이지/FAX
소재지(주소)
업종		예시) 제조업, 서비스업 등 (사업자등록 업종)	주요사업	예시) 돌봄, 교육, 도시락제조, 문화예술 등
마을기업 선정년도			근로자수	총 근로자수	명
통신판매업 신고 유부		유 / 무		정규직 근로자 수	명
대표자 연락처/이메일			실무담당자 연락처/이메일
신청기업 경영현황	기업의 비전□미션
	사업현황	※ 아래 내용 참조하여 자유형식으로 기술 (필요한 경우 칸을 늘려서 작성하거나 자사 기업 소개서 등으로 대체 제출 가능) - 주요 판매 제품 및 서비스 (제품명, 주요 용도 및 특징) - 주요 고객 및 매출처 - 추구하는 고객 가치(예시 : 신뢰할 수 있는 품질, 편리성 등) - 기업의 핵심 역량(강점 또는 경쟁력) 네트워킹 현황(자치구/업종/부문 네트워크 등 활동 현황)
	지원사업을 통한 기대효과	※ 신청 지원 유형에 따라 기업의 형편에 맞게 자유기술 (필요한 경우 칸을 늘려서 작성)
2019년 서울시 마을기업 레벨업 지원사업(B형)에 위와 같이 신청합니다. 2019년 월 일 기업명 : (직인) 서울특별시사회적경제지원센터 센터장 귀하

[붙임 2]

입점 희망 제품 정보서
제조사명
제품명
브랜드명
판매가	원			공급가			원
배송사	○○택배	기본 배송비		원			무료배송 조건	00,000원 이상 주문 시
출고지 주소
반품지 주소
제품사진	제품사진1				제품사진2
제품특징 및 차별성
주원료			수상 및 인증 내역
원산지

※ 기업당 대표상품 1개만 가능

[상품정보서 작성 예시]

입점 희망 제품 정보서
제조사명	주식회사 우리동네마을기업
제품명	즉석 4분 카레
브랜드명	동네카레
판매가	11,000원			공급가 (VAT포함)			5,500원
배송사	○○택배	기본 배송비		2,500원			무료배송 조건	50,000원 이상 주문 시
출고지 주소	서울시 강남구 테헤란로 2500 ※도로명 주소로 기입
반품지 주소	서울시 강남구 테헤란로 2500 ※도로명 주소로 기입
제품사진	제품사진1				제품사진2
제품특징 및 차별성	- 간편하게 먹을 수 있는 3분 조리 특성을 가진 제품 - 100% 국내산 원재료를 사용한 건강한 간편식품 - 대량생산이 아닙니다. 주문 후에 제조된 상품만 보내드리며, 배송이 다소 늦어질 수도 있습니다.
주원료	카레, 쌀		수상 및 인증 내역			2020년 우수마을기업 지정(행정안전부) 2019년 HACCP 인증 완료
원산지	카레 : 인도산 쌀 : 국내산(강원 철원)

[붙임 3]

서 약 서

당사는 서울특별시사회적경제지원센터에서 진행하는 『2019년 마을기업 레벨업 지원사업(B형)』에 신청서를 제출함에 있어 아래 사항을 이해하고 준수하겠습니다.

하나. 신청서와 첨부서류가 실제와 같게 작성되었음을 약속합니다.

하나. 해당 지원사업의 필요성과 목표를 이해하고, 주체적으로 해결책을 찾아가는 노력을 기울일 것을 약속합니다.

하나. 해당 지원사업의 공고문을 충분히 숙지하고 지원사업에 참여 하였으며, 서울특별시사회적경제지원센터 및 지원사업 수행기관에서 요청하는 필요 자료 제공 및 현황 설명 등에 성실히 임할 것을 약속합니다.

하나. 해당 지원사업 수행 중 서울특별시사회적경제지원센터, 수행기관의 모니터링에 성실히 임할 것이며, 권고 사항이 있을 시 성실히 이행할 것을 약속합니다.

위 사항을 위반한 경우에는 향후 지원사업 참여제한 등의 불이익 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 약속합니다.

2019.      .      .

기업명 :

서약자 :                대표 (인)

서울특별시 사회적경제지원센터장 귀하

[붙임 4]

기업정보제공활용동의서

이 서식은 서울특별시사회적경제지원센터 및 이하 심사참여기관이 제공하는 서비스 이용을 위하여 필요한 기업정보 수집 및 이용, 제3자 제공 등 사항을 안내드리고 이에 대한 동의를 받기 위해 작성합니다.

서울특별시사회적경제지원센터장 귀하

■ 서울특별시사회적경제지원센터에서 추진하는 지원사업 신청을 위해 제출한 제반서류(신청서 및 첨부서류 일체)에 기재된 기업정보(신청 이전 및 이후 취득한 기업정보 포함)를 수집∙이용∙제공 및 활용토록 하는 것에 대해 동의합니다.

■ 공공기관의 정보공개에 관한 법률 및 동법시행령∙시행규칙에 따라, 지원사업 참여기업으로 등록될 경우 당사의 정보(업체명, 대표자명, 재무현황, 상품 세부정보, 지원실적 등)를 서울특별시사회적경제지원센터 홈페이지를 통해 공개 및 활용하는 것에 동의합니다.

■ 제출하는 제반서류(신청서, 첨부서류 일체)가 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 지원사업을 신청한 경우에는 지원 결정 취소 등의 제재 또는 법적조치가 취해질 수 있다는 것에 동의합니다.

■ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에서 사업참여(신청 및 지원) 기업정보의 수집․조회 및 활용

- 사업 참여(신청 및 지원)기업에 대한 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등, 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

- 기업정보는 신청 및 지원기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 10년간 수집

※ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에 대한 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

상기 내용에 따라 서울특별시사회적경제지원센터의 기업정보 수집·이용에 동의하십니까?

□ 동의함                      □ 동의하지 않음

서울특별시사회적경제지원센터의 사업안내/홍보를 위하여 귀하의 기업정보를 이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함                       □ 동의하지 않음

2019년   월    일

기업명:

대표자:                      (인)

※ 본 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

[붙임 5]

개인정보수집활용동의서

개인정보의 수집 및 이용목적

서울특별시 사회적경제지원센터 2019년 마을기업 레벨업 지원사업 및 경영·판로·홍보사업 사업운영

입점 온라인쇼핑몰과 온라인 유통 대행사와 연계한 지원 수행

개인정보의 보유 및 이용기간

사업 진행 기간 동안 이용자의 개인정보 보유 및 원활한 지원 사업 수행 및 소통 등을 위해 활용

개인정보 수집 ․  활용

수집하는 기본 개인정보 항목	인적사항/연락처/주소/기타 등 기본적 개인정보 기재 사항
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신청서 접수는 불가합니다.

동의 하십니까?(ex : 예, 아니오 중 표기) : 예

개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	- 심사위원 지원사업 수행기관, 피어컨설턴트, 사전경영진단 수행기관 지원기업 관할 자치구 사회적경제 지원센터
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	- 지원사업 수행 및 평가를 위한 개별 연락 등 서울시사회적경제지원센터 사업안내 및 홍보
제공되는 개인정보 항목	- 인적사항/연락처 등 기본적 개인정보 기재 사항

동의 하십니까?(ex : 예, 아니오 중 표기) : 예

개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음 「개인정보보호법」등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함.

2019년       월       일

성명:              (서명)

서울특별시 사회적경제지원센터장 귀하