별첨1. 성금기탁신청서

「강원도 산불 피해 지원」성금기탁신청서

기부자 (명칭/성명)			사업자등록번호 (주민등록번호)
주 소
대표자 성명 (법인일 경우)			담당자/연락처
지정내용 (사업내용 또는 주요 지정대상 등)	강원 산불 사회적경제기업 피해 지원
지정대상 (구체적인 대상자가 있을 경우 기재 )	○ 대상자명(단체 또는 개인) : (사)한국사회적기업중앙협의회 ○ 연락처 : 02-6925-3678
기부금액	금 원정(￦ )
입금자명		입금일 (또는 예정일)			입금계좌		□ 농협 085-01-107391
1. 본사(본인)는 위와 같이 사회복지공동모금회법 제27조 규정에 의하여 기부금을 지정기탁하고자 신청하며, 기부금의 집행잔액이 발생할 경우 사회복지공동모금회 회규가 정하는 바에 따라 일반성금으로 전환하는 것에 대하여 동의합니다. 2. 본사(본인)는 사회복지공동모금회가 지원대상자의 수급자격 및 배분의 적정성 확인조사를 위하여 기부자정보(사업자등록번호, 주민등록번호, 연락처, 기부금액 등)를 사회복지사업법 제6조의2에 따른 보건복지부 정보시스템에 등록하여 연계하는 것에 동의합니다. 2019 년 월 일 기부자(명칭/성명) (인) 사회복지공동모금회장 귀하
☞안내사항 다음 중 하나에 해당되는 경우에는 사회복지공동모금회가 재지정을 요청할 수도 있습니다. ○ 지정대상 가운데 부적격자가 있는 경우 ○ 지정대상과 기부자가 특수 이해관계에 있는 경우 ○ 기타 지정내용이 사회복지공동모금회법과 회규에 위배되는 경우

별첨2. 개인정보제공동의서

강원도 산불 피해 모금

개인정보제공동의서

【개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서】

사회복지공동모금회(이하 “모금회”라 함)는 「개인정보보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용․제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제등을 요구할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집 ‧ 이용

항목	수집목적	보유기간
(필수) 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일주소 등	모금회에서 처리하는 기부금관련 업무 (기부신청, 기부금확인서발급ㆍ기부내역 제공 등)	10년
(선택) 기부금결제정보(CMS출금계좌, 카드) 등

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 기부자관리등의 해당 업무가 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 ‧ 이용

제공받는 자	항목	제공목적	제공기간
㈜엠피씨	1호에 해당하는 개인정보 등	나눔콜센터 이용 시 본인확인	폐기요청시까지
금융결제원, 이니시스, 해당은행	(선택-CMS) 은행명, 계좌번호, 예금주, 생년월일 (선택-카드) 카드명, 카드번호, 유효기간, 소유주, 생년월일	기부금결제
국세청	성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소, 주민등록번호	기부금 소득공제 근거자료 활용

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스 및 콜센터 상담이용 등의 해당 업무가 제한을 받을 수 있습니다.                                                                   □ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.

3. 고유식별번호(주민등록번호) 수집 ‧ 이용

항목	수집이용목적	보유기간
주민등록번호	기부금영수증 발급, 국세청 연말정산 간소화 서비스 제공	5년 (소득세법에 의해 가능한 5년)
※근거법령: 개인정보보호법 제24조(고유식별정보의 처리제한), 사회복지공동모금회법 제 18조(기부금품의 모집), 소득세법 제160조3 (기부금영수증 발급명세의 작성·보관의무 등), 소득세법 시행령 제208조의3(기부금영수증 발급명세의 작성·보관의무)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스 및 콜센터 상담이용 등의 해당 업무가 제한을 받을 수 있습니다.                                                                   □ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.

4. 고유식별번호(주민등록번호) 제3자 제공 ‧ 이용

제공받는 자	항목	수집목적	제공기간
㈜엠피씨	1호에 해당하는 개인정보, 주민등록번호	나눔콜센터 이용 시 본인확인	국세청 소득공제 자료 제공시까지
국세청	성명, 기부일자, 기부금액, 주민등록번호	연말정산 간소화 서비스이용 및 기부금 소득공제 근거자료 활용

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스 및 콜센터 상담이용 등의 해당 업무가 제한을 받을 수 있습니다.                                                                   □ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.

본인은 위와 같이 기부하오며,

개인정보 수집・이용 및 제공에 대하여 이해하고 서명합니다.

20  년     월      일

기부자(명칭/성명)                   (인)

사회복지공동모금회 귀중