[별지 제1호] 입주신청서

접수번호		(접수자 기재)
서대문구 사회적경제마을자치센터 입주신청서
기 업 명		예비창업일 경우 팀명
소 재 지		예비창업일 경우 대표자 개인 주소지
설립년월일		예비창업일 경우 예정일		전화번호
대표 이메일				홈페이지
주요사업		개조식 작성(20자 이내)
기 업 유 형 (√)		□ 예비사회적기업 □ 인증사회적기업 □ 사회적협동조합 □ 협동조합 □ 마을기업 □ 자활기업 □ 상법상법인( ) □ 비영리법인( ) □ 비영리민간단체 □ 예비창업
2018 매출액		천원		사업자등록번호
유급근로자		명		신청좌석 수	석
1순위 입주 희망공간 (√)		□ 코워킹2 □ 코워킹3 □ 오픈 스페이스		2순위 입주 희망공간 (√)	□ 코워킹2 □ 코워킹3 □ 오픈 스페이스
대표자	성명			전화번호
				이 메 일
담당자	성명			전화번호
				이 메 일
위와 같이 「서대문구 사회적경제마을자치센터 입주기업 공모」에 신청합니다. 년 월 일 기업(단체)명 (인) 대표자 (서명) 서대문구청장 귀하

[별지 제2호] 기업(팀․단체)개요 및 사업계획서

1. 설립 취지 및 목적

2. 연혁

※ 최근 순으로 기재해 주십시오.

3. 조직도

4. 구성원 현황

연번	구분	성명	담당역할	센터상근 여부
1	대표자			상근
2	직원			비상근
3	조합원			비상근
4
5

5. 매출현황(해당 시 작성)

(단위 : 천원)

2017년		2018년		2019년 추정
매출액		매출액		매출액
영업이익		영업이익		영업이익
당기순익		당기순익		당기순익

※ 예비창업팀의 경우 2019년 추정 매출액만 작성해 주십시오.

※ 사회적경제기업 및 기창업자의 경우, 재무제표 제출 필수

※ 각각의 항목들을 참조하시어 사업모델에 맞게 자유롭게 기재해 주십시오.

6. 2018년 주요사업 성과

❍ 주요사업 성과, 외부자원 조달, 수상실적 등

7. 2019년 사업계획

❍ 제품(서비스)개요 : 고객, 내용, 특성, 핵심기술 등

❍ 제품(서비스) 경쟁력 : 국내외 경쟁사 및 제품, 기술·품질·가격 등 비교

❍ 제품(서비스) 생산(운영) 계획 : 제품 양산 및 서비스 운영 시기, 방법

❍ 시장 : 시장규모, 주요 수요처, 목표시장 등

❍ 판매·홍보계획 : 판매 단가, 판매 목표, 홍보 채널, 홍보 계획 등

❍ 사업진행(준비) 상황 : 사업진행 또는 창업을 위한 준비사항 등

❍ 자금 확보 방안 : 2019년 ~ 2021년까지 투자 금액 및 자금 확보 방안

8. 지역사회공헌 실적 및 계획

9. 사회적목적 실현 및 계획

❍ 취약계층 일자리창출, 취약계층 사회서비스 제공, 직원 처우개선 등

※ 필요시 3매 이내 별지 작성 가능

허위자료 제출 시 제재사항
이 자료는 서대문구 사회적경제마을자치센터 입주기업 선정심사에 중요한 자료로 활용되므로 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출한 경우 선정 후에도 취소될 수 있습니다.

[별지 제3호]

서대문구 사회적경제마을자치센터 입주 예정자 명부
기 업 명
1	고 용 여 부	□ 고용 중 □ 고용 예정(시기 : ) □ 기타 ( )
	성 명		주 소
	직 위		담 당 업 무
	연락처		E-mail
2	고 용 여 부	□ 고용 중 □ 고용 예정(시기 : ) □ 기타 ( )
	성 명		주 소
	직 위		담 당 업 무
	연락처		E-mail
3	고 용 여 부	□ 고용 중 □ 고용 예정(시기 : ) □ 기타 ( )
	성 명		주 소
	직 위		담 당 업 무
	연락처		E-mail
4	고 용 여 부	□ 고용 중 □ 고용 예정(시기 : ) □ 기타 ( )
	성 명		주 소
	직 위		담 당 업 무
	연락처		E-mail

[별지 제4호]※ 기업의 경우 대표자, 예비창업자의 경우 팀원 전체 작성 후 제출해 주십시오.

「서대문구 사회적경제마을자치센터 입주기업 공모」

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 관한 동의서

「개인정보보호법」제15조,(개인정보의 수집‧이용)  제22조(동의를 받는 방법)에 의거 서대문구 사회적경제마을자치센터 입주기업 공모사업 신청 기업 대표자 및 입주신청자의 개인정보를 다음과 같이 수집·관리하고 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
성명, 성별, 주소, 연락처, 생년월일	입주기업 선정심사, 계약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행 지원	사업종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 「서대문구 사회적경제마을센터 입주기업 공모사업」 선정에 제외될 수 있습니다.

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(선택사항)

항 목	수집목적	보유기간
대표자 및 입주신청자 개인 이메일	입주기업 선정심사, 계약 체결 선정 이후의 원활한 사업 수행 지원	사업종료 후 5년

□ 기타 고지 사항

개인정보보호법 제15조 제1항 제3호 및 제17조 1항에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용할 수 있으며, 사업의 위탁 시 수탁자에게 제공되며, 다른 법령 등이 정한 바에 따라 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리 목적으로 제공될 수 있습니다.

□ 본인은 「서대문구 사회적경제마을자치센터 입주기업 공모사업」 신청을 위해 위의 개인정보 제공에 동의합니다.

2019년    월   일

기업명

대표자                  (서명)

서대문구청장 귀 하