[서식 제1호]

접수번호		(접수자 기재)
서대문구 사회적경제마을자치센터 「스마트 오피스 지원사업」신청서
기 업 명		예비창업일 경우 팀명
소 재 지		예비창업일 경우 대표자 개인 주소지
설립년월일		예비창업일 경우 예정일		전화번호
이메일				홈페이지
주요업종		예비창업일 경우 예정업종
사업 아이템		20자 이내
조직유형		□ 인증사회적기업 □ 예비사회적기업 □ 사회적협동조합 □ 협동조합 □ 마을기업 □ 자활기업 □ 예비창업
2018년 매출		천원		사업자등록번호		예비창업일 경우 대표자 주민번호
상시근로자수		예비창업일 경우 팀원 수		센터공간 이용자수
대표자	성명			전화번호
				이 메 일
담당자	성명			전화번호
				이 메 일
공모사업 인지경로		본 지원사업을 알게된 경로를 기입해 주세요.
위와 같이 서대문구 사회적경제마을자치센터「스마트 오피스 지원사업」에 신청합니다. 년 월 일 기업명 (인) 대표자명 (인 또는 서명) 서대문구청장 귀하
첨부 서류	사회적경제기업				예비창업자
	1. 개인정보 수집·이용 동의서 1부 2. 지정서, 인증서, 신고확인증 등 사회적경제기업임을 증명할 수 있는 서류 1부 3. 법인등기부등본, 비영리민간단체등록증 또는 법인설립허가증 중 해당서류 1부 4. 고유번호증 또는 사업자등록증 등 해당서류 1부 5. 재무제표 등 재무상태를 객관적으로 증명할 수 있는 서류 1부.				사업계획서 1부. 개인정보수집․ 이용 동의서 1부 대표자 신분증 사본 1부.

[서식 제2호]

기업(단체) 개요

1. 설립 취지 및 목적

2. 연혁

※ 연도별 주요사업을 최근순으로 기재해 주십시오.

3. 조직도

4. 구성원 현황(해당 시 작성)

연번	구분	성명	담당역할	센터상주 여부
1	대표자			상근
2	직원			비상근
3	조합원			비상근
4
5

5. 매출현황(해당 시 작성)

(단위 : 천원)

2017년		2018년		2019년 추정
매출액		매출액		매출액
영업이익		영업이익		영업이익
당기순익		당기순익		당기순익

※ 예비창업팀의 경우 2019년 추정 매출액만 작성해 주십시오.

※ 재무제표 제출 필수

6. 2019년 사업계획

※ 아래 항목들을 참조하시어 사업모델에 맞게 자유롭게 기재해 주십시오.

❍ 제품(서비스)개요 : 고객, 내용, 특성, 핵심기술 등

❍ 제품(서비스) 경쟁력 : 국내외 경쟁사 및 제품, 기술·품질·가격 등 비교

❍ 제품(서비스) 생산(운영) 계획 : 제품 양산 및 서비스 운영 시기, 방법

❍ 시장 : 시장규모, 주요 수요처, 목표시장 등

❍ 판매·홍보계획 : 판매 단가, 판매 목표, 홍보 채널, 홍보 계획 등

❍ 사업진행(준비) 상황 : 사업진행 또는 창업을 위한 준비사항 등

❍ 자금 확보 방안 : 2019년 ~ 2021년까지 투자 금액 및 자금 확보 방안

7. 지역사회 교류 및 공헌 계획

허위자료 제출 시 제재사항
이 자료는 서대문구 사회적경제마을자치센터「스마트 오피스 지원사업」지원을 받는데 중요한 자료로 활용되므로 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출한 경우 선정 후에도 취소될 수 있습니다.

[서식 제3호] ※ 기업의 경우 대표자, 예비창업자의 경우 팀원 전체 작성 후 제출해 주십시오.

서대문구 사회적경제마을자치센터「스마트 오피스 지원사업」공모

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 관한 동의서

「개인정보보호법」제15조,(개인정보의 수집‧이용)  제22조(동의를 받는 방법)에 의거 서대문구 사회적경제마을자치센터『스마트 오피스 지원사업』신청 기업 대표자 및 담당자의 개인정보를 다음과 같이 수집·관리하고 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
성명, 성별, 주소, 연락처, 생년월일	선정심사, 계약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행 지원	사업종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 「서대문구 사회적경제마을자치센터 스마트 오피스 지원사업」 선정에 제외될 수 있습니다.

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(선택사항)

항 목	수집목적	보유기간
대표자 및 입주 신청자 개인 이메일	선정심사, 계약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행 지원	사업종료 후 5년

□ 기타 고지 사항

개인정보보호법 제15조 제1항 제3호 및 제17조 1항에 따라 정보주체의 동의없이 개인정보를 수집‧이용할 수 있으며, 사업의 위탁 시 수탁자에게 제공되며, 다른 법령 등이 정한 바에 따라 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리 목적으로 제공될 수 있습니다.

□ 본인은 서대문구 사회적경제마을자치센터「스마트 오피스 지원사업」공모 신청을 위해 위의 개인정보 제공에 동의합니다.

년     월     일

기업명                  (인)

성명                    (서명)

서대문구청장 귀 하