[별지1호]

접수번호
동작구 사회적경제지원센터 입주신청서
조직형태			᥵ 예비창업자 ᥵ (예비)사회적기업 ᥵ (사회적)협동조합 ᥵ 마을기업 ᥵ 기타
입주형태			᥵ 사무실 ■ 코워킹스페이스
기업명					소재지
대표자					연락처	전 화 : 휴대폰 : 이메일 :
법인번호					사업자 등록번호
업종					설립연월일 (창업예정일)
사업내용
자본금					연간매출 (예상)금액
입주자수 (대표자 포함)			명		이용횟수 (예상)	월평균 회
「서울특별시동작구 사회적경제지원센터 운영규정」 제7조에 따라 사회적경제지원센터의 입주를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 동 작 구 청 장 귀하
첨부	1. 입주신청서 1부. 2. 기업소개서, 사업계획서 및 사업능력평가서 각 1부. 3. 개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의서 1부. 4. 인증서, 신고필증 등 사회적경제기업을 증명할 수 있는 서류 1부. 5. 기업증빙서류(법인등기부등본, 비영리기업등록증 또는 법인설립허가증, 고유번호증 또는 사업자등록증 각 1부) 6. 재무제표 등 재무 상태를 객관적으로 증명할 수 있는 서류 1부 7. 근로자 명부, 4대 사회보험 가입 등 증빙서류 1부 8. 사회서비스 제공 실적 1부 9. 기타 기업의 주요 활동 실적 및 역량을 증빙할 수 있는 서류

[별지2호]

입주기업 소개서

기 업 명

설립목적

조직현황

(조직도)

(상근직원 현황)

(4대보험가입자 현황)

주요연혁

주요성과

재정현황

(전년도)

주요항목	수입	지출

(현년도)

주요항목	수입	지출

[별지3호]

사 업 계 획 서
기 업 명
입주기업 신청동기
향 후 사업계획
입주 후 지역사회 기여방안
기대효과

[별지4호]

사 업 능 력 평 가 서
1. 대표자 이력사항
사 진 (필 수)		성 명		주민등록번호
		주 소
		e - mail
		전 화		핸드폰
학력	기 간	학 교 명	전 공	기술자격	졸업여부
	～
	～
	～
	～
경력	기 간	근 무 처 명	직 위	담 당 업 무
	～
	～
	～
	～
전문분야 및 특 기 사 항
기 술 지 원 가 능 분 야

※  기술지원 가능분야는 주변으로부터 기술지원 가능한 분야를 관계와 기술분야를 중심으로 기재합니다.

2. 동반 입주 인력
성 명		주민등록번호
최종학력 (학교,전공)		기술자격 (분야,등급)
경 력
전문분야 및 특 기 사 항
기 술 지 원 가 능 분 야

※ 기재요령

1. 신청자와 동반 입주하여 사업추진에 참여할 종사자를 기재합니다.

2. 경력과 기술자격은 관련분야의 해당사항을 기재합니다.

3. 동반입주 인력별로 모두 기재합니다. (2인 이상인 경우 별지 작성)

[별지5호]

동작구 개인정보 수집․이용․제공 동의서

본인은 「개인정보 보호법」에 따라 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집 ․ 이용 ․ 제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집 ․ 이용에 관한 사항
수집․ 이용 목적	￭ 동작구 사회적경제지원센터 입주자 선정
수집․ 이용 항목	￭ 성명, 주소, 전자우편 주소, 전화번호 등
보유․ 이용 기간	위 개인정보는 수집․ 이용에 관한 동의일로부터 행정업무별 해당 보유기간(5년)까지 위에 설명된 이용목적을 위하여 수집․ 이용됩니다. 보유기간의 경과, 개인정보의 처리 목적 달성 후에는 정보주체로부터 별도의 동의를 받거나 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 등을 제외하고 해당 개인정보는 복구 또는 재생되지 않는 방법으로 즉시 파기됩니다.

2. 목적 외 이용 및 제3자 제공에 관한 사항
개인정보를 제공받는 자	해당없음
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	해당없음
제공되는 개인정보 항목	해당없음
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	해당없음

3. 동의 거부에 관한 사항

정보주체는 개인정보의 수집·이용목적에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시 창업지원센터 입주기업 심사에서 제외될 수 있습니다.

또한, 행정업무상 필요한 최소한의 개인정보 외의 정보 수집에 동의하지 아니하거나, 행정업무 수행을 위하여 반드시 필요한 최소한의 개인정보 외의 정보에 대한 제3자 제공에 동의하지 아니한다는 이유로 개인정보 주체에게 각종 행정 서비스의 제공을 거부하거나 불이익을 발생시키지 않습니다.

본인은 위와 같은 사항에 대하여 동작구청으로부터 충분히 설명을 듣고 이해하였으며 본인의 개인정보를 수집 ․ 이용 ․ 제공하는 것에 동의합니다.

개인정보의 수집 ․ 이용 ․ 제공(해당되는 경우)에 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람,정정,삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

년        월        일

성명 :                    서명 또는 (인)

(정보주체가 14세 미만인 경우) 법정대리인 성명 :                    서명 또는 (인)