【서식 제1호】

2018 균형발전박람회

사회적 경제 지역혁신 사례‧아이디어 공모

참가신청서

접수번호	(주관기관에서 기재합니다)
참가유형	사회적 경제 지역혁신 사례 ( ) | 지역혁신 아이디어 ( )
주소 (기업소재지 또는 활동지역)
아이디어 또는 사례명	∙ 아이디어 또는 사례를 잘 나타내는 간단한 명칭을 기입해주세요.
기 업 명			기업유형 (해당되는 유형을 모두 선택)		사회적기업 ( ) 협동조합 ( ) 마을기업 ( ) 자활기업 ( ) 기타(소셜벤처 등) ( )
신 청 자 (기업인 경우 대표자)	성 명			주민등록 번호
	주 소			전화번호
	이메일			휴대전화
아이디어 핵심요약	∙ 어느 지역에서 ∙ 무엇을 (어떤 문제를) ∙ 어떻게 바꾸었다 또는 (아이디어의 경우) 앞으로 바꾸겠다는 내용이 담기도록 간단히 기재해주세요.
첨부서류	아이디어제안서 및 사례요약서 1부 (붙임1) ☞ A4 용지 3페이지 내외로 작성
※ 개인정보 수집에 관한 안내
서울사회적경제네트워크는 위 신청자를 대상으로 다음과 같이 「개인정보」와 「고유식별정보」를 수집하고자 합니다. 1. 수집이용목적 : <2018 균형발전박람회 사회적 경제 아이디어‧사례 공모> 심사 2. 수집하려는 개인정보 항목 : 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 주소, 이메일 주소, 주민등록번호 3. 개인정보 및 고유식별정보 보유 및 이용기간 : <2018 균형발전박람회 사회적 경제 아이디어‧사례 공모> 종료 이후 결과보고서 작성 등을 위해 2개월간 보유하며, 이후 즉시 파기 4. 개인정보 및 고유식별정보 활용에 동의하지 않을 수 있으나, 동의하지 않으면 위 공모의 심사대상이 되지 않습니다. □ 본인은 위 개인정보 수집에 관한 내용을 숙지하였으며, 서울사회적경제네트워크의 개인정보 수집에 동의합니다. □ 본인은 개인정보보호법 등 관련법에 따른 고유식별정보(주민등록번호) 수집에 동의합니다.
※ 동의할 경우 위 □ 에 □ 표시를 해주시기 바랍니다.

【붙임1】

아이디어 제안 요약서

(3 Page 내외로 작성/필요시 별지사용)

아이디어명 /사례명
사업분야
활동지역	∙ 기초자치단체 및 읍면동 단위로 적어주세요.
신청자명
1. 해결하고자 하는 지역문제
－ 제안하는 아이디어로 해결하려는 문제 또는 그동안 사회적 경제 방식의 사업 수행을 통해 해결을 시도한 지역의 문제를 기술합니다. (자유양식)
2. 제안하는 아이디어 또는 지역문제를 해결해온 사례
－ 사회적 경제 방식으로 지역을 살리는 아이디어를 제안하거나, 신청기업이 수행해온 사업 중 지역혁신에 기여한 사례를 기술합니다. (자유양식)
3. 아이디어의 기대효과 또는 실천사례의 성과
－ 제안하는 아이디어의 기대효과 또는 신청기업이 수행해온 사업 으로 인한 성과를 기술합니다. (자유양식)
4. 아이디어의 실현 또는 실천사례의 성과확대를 위해 필요한 자금 및 자원
－ 제안하는 아이디어를 실천하기 위해서 필요한 자금 및 자원, 또는 신청기업이 수행해온 사업을 고도화하거나 규모화하기 위해 필요한 자금과 자원연계 사항을 간단히 기술합니다. (자유양식) ☞ 예: ○ 아이디어를 실현하기 위해 필요한 초기자금 규모: 4,000만원 ∙ 사용처 : 서비스개발비 3,000만원 홍보비 1,000만원 등 ○ 필요한 자원연계: 마케팅 전문가의 컨설팅