[별첨양식 1]

접수번호
은평구 사회적경제허브센터 입주공모 신청서
응모분야			□ “창업기” 사회적경제기업
신청기업명					설 립 일
소 재 지
전 화 번 호					팩 스 번 호
홈 페 이 지					이 메 일
조 직 형 태					사업자등록번호
대표자	성명				전화번호	전화 핸드폰
					이메일
상근인력 수			명		입주 희망일	2018 . . . (2018.07.20 이후 일자로 기재)
입주신청좌석 수			석
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 (인) 은평구 사회적경제허브센터장 귀하
첨부서류		1. 기업(단체)현황 1부 [별첨양식 2] 2. 사업계획서 [별첨양식 3] 3. 기업(단체)증빙서류 1부 (법인등기부등본, 법인설립허가증, 사업자등록증 중 1부) 4. 개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서 [별첨양식 4] 5. 매출액 증빙자료 (별첨양식 2 내 매출 항목 설명 참고) ※ 준비팀의 경우 3, 5번 서류는 필수사항이 아님

[별첨양식 2] ※ 3page 이내로 작성

은평구 사회적경제허브센터 입주공모 기업 현황
신청기업명
설립목적
조직현황	※ 조직도 ※ 상근자(사무국) 현황
주요연혁 또는 주요 사업내용
매출 (2017년)	※ 매출액 증빙 관련자료 첨부 (예시 : 재무제표, 부가세 과세표준 등) ※ 2017년 세입, 세출 예산의 주요 항목과 금액 표기 ※ 준비팀의 경우 필수 사항이 아님

[별첨양식 3] ※5page 이내로 작성

은평구 사회적경제허브센터 입주공모 사업계획서
신청기업명
입주기업 신청 동기
2018년 하반기 주요사업계획
공간 입주시 사업 계획
기대효과

[별첨 4] 개인정보 수집, 활용 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용

은평구 사회적경제허브센터는 은평구 사회적경제허브센터 입주 기업(팀) 모집 및 선정을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

은평구 사회적경제허브센터 입주기업(팀) 선정 담당 팀 및 심사위원

<개인정보의 수집· 이용 목적>

은평구 사회적경제허브센터 입주 기업(팀) 모집 및 선정에 필요한 자격 요건 검토, 계약(협약) 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

대표자의 휴대전화번호, 이메일 주소

<개인정보의 보유 및 이용기간>

제안서 제출일로부터 사업 종료 후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 은평구 사회적경제허브센터 입주기업 모집 및 선정을 위한 자격 검토, 계약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행이 불가능하므로 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

□ 동의함 □ 동의하지않음

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>

2018년    월     일

신청기업            (인)