접수번호
성동구 사회적경제지원센터 입주 신청서
신청기관명				설립 연월일
소 재 지				법 인 번 호
전 화 번 호				팩 스 번 호
홈 페 이 지				이 메 일
업 종				주 사업내용
조 직 형 태		□ (예비)사회적기업, 사회적협동조합 □ 소셜벤처 □ 마을기업, □ 자활기업 □ 협동조합
대표자 성명				전화번호	전 화 핸드폰
				이메일
담당자 성명				전화번호	전 화 핸드폰
				이메일
현 유급근로자 수		명		입주 희망일	2018 . . . (2018. 7월 이후일자 기재)
입주예정자 수		(현 재) 명 (입주 후) 명
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 (인) 성동구청장 귀하
첨부서류	1. 입주 신청서, 입주공간신청서 1부 2. 기업소개서 및 사업계획서 각1부 3. 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 1부 4. 인증서, 신고필증 등 사회적경제기업을 증명할 수 있는 서류 1부 5. 기업증빙서류(법인등기부등본, 비영리기업등록증 또는 법인설립 허가증, 고유번호증 또는 사업자등록증 각 1부) 6. 재무제표 등 재무 상태를 객관적으로 증명할 수 있는 서류 1부 7. 사회서비스 제공 실적 1부 -해당 기업만 제출- 8. 근로자 명부, 4대 보험 가입 등 증빙서류 1부 -해당 기업만 제출- 9. 기타 기업의 주요 활동 실적 및 역량을 증빙할 수 있는 서류

입주신청 기업(단체)현황
신청기관명
설립목적
조직현황	※ 조직도 ※ 상근자(사무국) 현황
주요연혁 또는 주요 사업내용
예산 (2017년 기준)	※ 2017년 세입, 세출 예산의 주요항목과 금액 표기

※ 필요시 3매 이내 별지 작성

※5page 이내로 작성

사 업 계 획 서
신청기관명
입주기업(단체) 신청 동기
2018년 주요사업계획
공간 입주시 사업 계획
기대효과

개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의서

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>

□ 개인정보 수집 및 이용

성동구사회적경제지원센터는  입주 기업 모집 및 선정을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

성동구 사회적경제지원센터 입주기업(단체) 모집 및 선정 담당

<개인정보의 수집· 이용 목적>

성동구 사회적경제 지원센터 입주 기업 모집 및 선정에 필요한 자격 요건

검토, 계약(협약) 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

대표자의 휴대전화번호, 이메일 주소

<개인정보의 보유 및 이용기간>

제안서 제출일로부터 사업 종료 후 5년까지

본인은 위의 내용에 따른 성동구 사회적경제지원센터 공간지원사업 신청을 위해 개인식별정보를 제공할 것을 동의합니다.

2018년    월     일

성   명(대표)             (인)

성 동 구 청 장   귀 하