[별지 제1호 서식]

접수번호
도봉구 마을사회적경제지원센터 입주 신청서
신청 공간 유형		᥵사회적경제조직 사무실 ☑창업준비(코워킹)실
신청기업(팀)명				설립 연월일
조 직 형 태		᥵(예비)사회적기업 ᥵사회적협동조합 ᥵협동조합 ᥵마을기업 ᥵자활기업 ☑예비창업자
사업자등록번호		※ 해당 경우 작성		업 종
주 사업내용
전 화 번 호				팩 스 번 호
홈 페 이 지				이 메 일
주 소
대표자 성명				전화번호
				이메일
담당자 성명		※ 대표자와 동일한 경우 생략		전화번호
				이메일
현 유급근로자 수		명		입주 희망일	2018 . 6. 21.
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 (인) 도봉구 마을사회적경제지원센터장 귀하
첨부 서류	1. 입주 신청서 1부(공통) 2. 기업소개서 및 사업계획서 각1부(공통) 3. 입주신청 인원 명부 1부(공통) 4. 개인정보 수집·이용 동의서 1부(공통) 5. 기업증빙서류(법인등기부등본, 고유번호증 또는 사업자등록증 각 1부)(법인) 6. 재무제표 등 재무상태를 객관적으로 증명할 수 있는 서류 1부(법인) 7. 근로자 명부, 4대 보험 가입 등 증빙서류 1부(유급근로자가 있을시) * 법인이 아니거나 개인일 경우 1~4번만 제출

[별지 제2호 서식]

입주신청 조직(개인) 소개서
조직(팀)명
설립목적
조직현황	※ 조직도 ※ 상근자(사무국) 현황 ※ 4대보험 가입자 현황 등 자세히 기입
주요 연혁 또는 사업내용
재정현황 (2017년 기준)	※ 2017년 세입, 세출 예산의 주요항목과 금액 표기

※ 필요시 3매 이내 별지 작성

[별지 제3호 서식]

사 업 계 획 서
입주 동기
2018년 사업 계획
입주 후 공간 활용 계획	* 사무실 활용계획(이용 가능한 시간과 월 상주 예상 시간, 사무실에서 수행할 활동-작업-은 어떤 것인지)을 반드시 포함하여 다른 입주기업과 나눌 수 있는 재능, 협업의 가능성, 도봉구 마을사회적경제지원센터 이용자 및 지역 주민과 함께 할 수 있는 프로그램 등이 있다면 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다.
기대효과

※ 필요시 3매 이내 별지 작성

[별지 제4호 서식]

입주신청 인원 명부
성명		주요 업무내용
직위		연락처
고용 기간		이메일

※ 창업준비팀(코워킹실)은 1인 기재

개인정보 수집 ․ 이용 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용 ․ 제공

○ 수집부서: 도봉구 마을사회적경제지원센터(☎ 02-6952-6727)

○ 이용목적: 사회적경제지원센터 입주조직ㆍ팀 심사 및 관리

○ 수집하는 항목: 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처 등

○ 개인정보 보유 및 이용기간

- 입주 기업ㆍ팀: 센터 퇴실 후 5년

- 입주 심사 탈락 기업ㆍ팀: 심사 후 3년

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이용

수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처
개인정보 제공 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	동의 거부 시 사회적경제지원센터 입주 신청을 할 수 없음

개인정보 수집 및 이용에  동의함 □                  동의하지 않음 □

■ 법정대리인 정보(불필요 시 삭제)

(정보주체 연령이 14세 미만인 경우 기입)

법정대리인 성명		정보주체와의 관계
연 락 처

○ 수집된 개인정보는 목적 외의 용도로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

○ 만 14세 미만인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요 합니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

년      월      일

정보주체   성 명 :            (인)

(정보주체가 14세 미만인 경우) 법정대리인   성 명 :            (인)