[별첨 1]

생협 매장 내 ‘우리 동네 협동가게’ 입점 신청서

기업 명

대 표 자

▪ 성명 :

▪ 전화 :

기업 소개

□ 협동조합

□ 마을기업

□ 사회적기업

□ 자활기업

▪ 창립 연도 :                       ▪ 전화 :

▪ E-mail :                          ▪ 홈페이지 :

▪ 주  소 :

▪ 자본금(출자금) 총액 :              ▪ 전년도 매출액 :

▪ 주요 사업 및 주 생산품 :

▪ 기업 소개 :

창립 배경, 목적

▪ 창립 동기 및 배경 :

▪ 창립 목적 :

▪ 추구하는 사회적가치 :

▪ 향후 기업 비전 :

구성 현황

협동조합

▪ 조합원 수

명

▪ 직원(정직원/계약직) 수

명

▪ 평균 근속연수

년

▪ 정기총회 개최여부

▪ 이사회(운영위) 주기

월

▪ 조합원 직능 및 협동조합 교육 현황

▪ 조합원 소개

마을기업

▪ 직원(정직원/계약직) 수

명

▪ 직원평균 근속연수

년

▪ 운영회의 주기

월

▪ 구성원의 사업계획 평가

사회적기업

▪ 직원(정직원/계약직) 수

명

▪ 평균 근속연수

년

▪ 사회적 일자리 수

명

▪ 경영공시 여부

자활기업

▪ 직원(정직원/계약직) 수

명

▪ 평균 근속연수

년

▪ 수급자 또는 차상위자

명

▪ 수급자 비율

%

연대 현황 및 지역사회공헌

예) 상호거래 건 수, 연대체 가입 여부, 지역사회공헌 활동 실적 등

신청 사유

2018년도 서울지역협동조합협의회 생협 매장 내 우리동네 협동 가게 사업 신청서를 제출하오며,

동 업무추진을 위한 관련 정보(기업·개인정보) 제공에 동의합니다.

2018	년		월		일

대표자 :		(인)

서울지역협동조합협의회 귀하

※ 페이지가 넘어가더라도, 상세히 작성 부탁드립니다.

[별첨 2]

제품 정보 설명서

※ 페이지가 넘어가더라도, 상세히 작성 부탁드립니다.

기업 명
주요생산품목
거래(납품)처			※ 현재 거래처, 품목별 상세히 기술
제품정보	제품명		제품1	제품2	제품3
	제품정보	제품규격	예) 200g/BOX
		보관방식	예) 냉동보관, 방습
		유효기간	예) 1년
	제품 특장점 (서술형)		제품 특장점을 상세히 기술
	인증 및 특허여부		예) 품질인증서

[별첨 3]

No. 가 격 견 적 서
	년 월 일				공급자	등록번호
						상호(법인명)			성명
	서울지역협동조합협의회		귀하
						사업장주소
						업태			종목
	아래와 같이 견적합니다.
						전화번호
(단위 : 원)
품명		규격			납품가 (VAT포함)			소비자 판매가(VAT포함)

[별첨 4] 제조방법설명서 – 신청 제품 별로 작성

제  품  명

유   형

< 제 조 방 법 >

공정명		제조방법 설명
▼
▼
▼
▼
▼
▼

※ 기재요령

ㅇ 제조공정 순서에 따라 기재하고, 제조․가공 기준을 확인할 수 있도록 설명되어야 한다.

ㅇ 2 이상 유형의 공정이 있는 경우 또는 다른 공정을 거쳐 생산된 원료가 투입되는 경우에는 각각 작성한다.

[별첨 5]

개인정보 수집, 조회, 활용 및 제 3자 제공 동의서

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조>

□ 개인정보 수집 및 이용

서울지역협동조합협의회는 「생협 매장 내  우리 동네 협동가게」 사업을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

서울지역협동조합협의회, 한살림서울소비자생활협동조합, 두레생협연합회, 행복중심생협서울지역협의회, 서울특별시, 서울특별시 사회적경제지원센터

<개인정보의 수집· 이용 목적>

「생협 매장 내 우리 동네 협동가게」 입점 선정에 필요한 요건 검토 및 원활한 사업 수행

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

대표/담당자의 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일 주소, 직위

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청서 제출일로부터 사업 종료 후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 「생협 매장 내 우리 동네 협동가게」의 자격 검토 및 선정 등 원활한 사업 수행이 불가능하므로 서울지역협동조합협의회는 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

2018 년    월     일

성명              (인)

※ 대표 및 담당자 각 1장씩 기재

[별첨 6]

보 안 서 약 서 (대표자 및 관리자)
성 명	(인)	직 위		주민등록번호	000000-0******
주 소
성 명	(인)	직 위		주민등록번호	000000-0******
주 소
위 본인은 「생협 매장 내 우리 동네 협동가게」 사업 진행과 관련하여 다음과 같이 보안 및 비밀유지 서약서를 제출합니다. 1. 규정 및 업무 상 내부 보안으로 취급되어 관리되는 기밀사항에 대해 본인과 관련된 업무사항이 아닌 부분에 대한 열람 및 복사, 전송 등 일체를 하지 아니한다. 2. 사업 진행과정에서 취득한 법인 및 개인정보와 입점 계약 관련 내용은 최대한 보안 조치하여 자료가 외부에 유출되지 않도록 하고 계약 목적 이외의 용도로 사용하지 아니한다. 3. 계약 기간은 물론 퇴직 후에도 본인이 취득한 내부 기밀사항에 대하여 침묵의 의무를 부담하며 외부유출을 하지 아니한다. 4. 위항을 위반하여 서울지역협동조합협의회, 한살림서울소비자생활협동조합, 두레생협연합회, 행복중심생협서울지역협의회, 서울특별시, 서울특별시 사회적경제지원센터에 손해를 끼친 경우는 그 손해를 배상한다. 5. 민·형사상의 사유 발생 시 책임을 진다. 2018 년 월 일
서울지역협동조합협의회 귀하