2018 KDB 흄테크 이노베이터 프로그램 참가신청서

참가팀 (대표자)		팀 명	한국청년기업가정신재단팀
		대표자명	홍 길 동				팀 원 수 (대표포함)			0명
		휴대전화	010-0000-0000				E-mail			kdbstartup@koef.or.kr
		현 직 업	창업자, 대학(원)생, 재직자, 창업 준비 등				성 별			남, 여
		주 소	서울시 서초구 서초대로 45길 16, VR빌딩 202호 (기창업자는 사업자등록증상 주소지, 미창업자는 자택 주소)
		설립년도	□개인사업자(개업연월일) □법인사업자 (법인 등기일) □ 창업준비중(예비창업자)								2017.03.02
팀원 (담당자) *대표자제외 1명만기재		성 명	김 철 수				소속부서			경영기획팀
		직 위	사원				유선전화			02-2156-2294
		휴대전화	010-0000-0000				E-mail			kdbstartup@koef.or.kr
지원분야 선택 (지정주제와 자유주제 중 1개 선택 가능, 지정주제 5개 중 1개 선택)			지정주제		분류	선택			분류			선택
					농촌				에너지
					도시
									보건/의료
					교육
			자유주제
대상 국가 (1개 국 선택, 기타는 국가명 표기)			베트남( ), 캄보디아( ), 라오스( ), 미얀마( ), 방글라데시아( ), 기타( )
사업 아이템
사업 아이템 개요 (50자 이내로 작성)
	상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 붙임서류와 같이 참가신청서를 제출합니다.
				신 청 일 :				2018년 00월 00일
				대 표 자 :				홍 길 동					(인)
한국청년기업가정신재단 이사장 귀하
[ 붙임서류 ] 1. 사업계획서 1부 2. 투자유치 및 지원금 현황 1부 3. 개인정보 수집·이용 동의서 1부 4.. 참가 서약서 1부 5. 기타 증빙서류 ※첨부파일명: 팀명_대표자명

※ 참가분야 : 동남아시아 등 개발도상국의 중심 현지 문제를 ‘인간 중심의 비즈니스’로 풀 수 있는 지정주제 및 자유주제 중 택1

선택	분류	주제	지원 대상
지정 주제 (5개 중 1개 선택)	농촌	농가 생산성 개선 및 소득/일자리 창출 ex) 농작물 보관/유통방식 개선, 가축 사육방식 개선, 농업부산물 재활용 등	예비/초기청년창업자
	도시	도시빈민을 위한 지속가능한 소득/일자리 창출 ex) 도시폐기물(음식물, 전자폐기물 등) 재활용, 오토바이 활용 비즈니스 등
	교육	교육 소외인구를 위한 대안적 교육서비스 제공 ex) 학교 및 교사 부족 환경을 극복할 수 있는 혁신적 교육 서비스
	에너지	에너지 소외인구를 위한 냉난방 기술 및 에너지효율성 제고 ex) 도서산간지역 난방 개선, 에너지 비사용 냉방, 화덕 효율 개선 등
	보건/ 의료	보건/의료 접근성 개선 및 대안적 보건/의료서비스 제공 ex) 의약품 라스트마일 개선, 치위생/구강건강 개선, 실내 대기오염 개선 등
자유 주제	지정주제 외 기타 문제들을 찾아, 현지 문제를 해결할 수 있는 주제 선정		초기청년창업자

※ 지정주제의 경우 예비/초기청년창업자 대상이며, 자유주제의 경우 초기청년창업자(사업자등록증 有)로 제한(총 3팀 선정)

※ 주관기관이 사행성 등 사회적인 문제가 있다고 판단되는 사업 제외

※ 지정주제와 자유주제 중 1개 분야만 지원 가능

붙임1		사업계획서

※ 총 5페이지 이내 작성

1. 창업 동기 및 히스토리

(창업 및 아이템 선정 동기, 현지 국가의 문제점을 발견하고 해결하는 과정, 배경, 목표 등을 포함하여 이야기 형식으로 서술 / 중고딕, 12pt)

2. 팀 구성원 소개

(팀 구성원의 자세한 이력 및 경력 등을 포함하여 이야기 형식으로 서술 / 중고딕, 12pt)

3. 보유기술

(아이템, 보유기술, 히든소스, 지적재산권 보유 여부 등 서술 / 중고딕, 12pt)

4. 사업계획

4-1. 시장성과 비즈니스모델

(객관적으로 조사‧분석한 시장조사 결과를 기반으로 비즈니스모델 제시 / 중고딕, 12pt)

4-2. 사업화 계획 및 실행

(시제품 제작 또는 서비스 개시, 홍보·판매 전략, 목표치와 성과 / 중고딕, 12pt)

5. 실패 & 극복 사례

(지원 아이템 관련 실패와 이를 극복한 사례를 이야기 형식으로 서술하되, 아이템에 관한 사례가 없을시 다른 주제로 서술 / 중고딕, 12pt)

붙임2		투자유치 및 지원금 현황

☞ 최근 3년간(2015년 4월 27일 이후) 동일한 사업 아이디어나 아이템으로 공공 또는 민간 기관 및 단체 등으로부터 5천만원 이상의 상금, 투자금(지분투자 등 포함)을 받거나 1억원 이상의 창업지원금을 받은 자 지원 불가

1. 투자금

투자처
투자시기
투자금액

2. 상금

대회명
개최 일자
개최 기관
상금액

3. 창업지원금

단체명
수혜 시기
총 금액

붙임3		개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

가. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

❏ 개인정보의 수집·이용 목적

○ 본 사업 운영을 위한 공지, 조사, 홍보, 마케팅, 결과보고, 여행자보험 가입

❏ 수집·이용할 개인정보의 항목

○ 주민등록번호, (휴대)전화번호, 주소, 이메일, 소속, 성별 등 참가신청 및 프로그램 운영 중 취득한 정보

❏ 개인정보의 보유·이용기간

○ 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다.
단, 본 사업종료 후 지원팀 정보는 사업비 지출 증빙, 참여 인정문서 발급을 위해 5년간 보존됩니다.

❏ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보의 수집·이용에 거부할 권리가 있음을 알려드립니다.
단, 수집항목은 사업 진행을 위한 필수정보로서 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 대회 참가 및 제반활동이 불가능합니다.

나. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

❏ 제공받는 자

○ KDB나눔재단, 한국청년기업가정신재단, 국내보험사(미정), 행사대행 용역사, 홍보/마케팅 매체

❏ 제공받는 자의 목적

○ ‘KDB 청년창업지원사업’ 운영 및 홍보/마케팅 활용

❏ 제공하는 개인정보 항목

○ 성명, 주민등록번호, (휴대)전화번호, 주소, 이메일, 소속, 성별 등 참가신청 및 프로그램 운영 중 취득한 정보

❏ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 제3자에 대한 개인정보의 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으나 본 사업 참가를 위해 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 참가 및 활동이 가능합니다.

본인은 본 동의서의 개인정보 수집·이용·제공에 관한 권리 및 내용을 이해했으며, 위와 같은 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제 3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

2018년   월   일

구분	성명	생년월일	성별	서명
팀장	홍 길 동	2000.05.15.	남	*팀 구성원 전원 서명필수
팀원
팀원
팀원
팀원

한국청년기업가정신재단 이사장 귀하

붙임4		참가 서약서

참가 서약서

본인은 「2018 KDB 흄테크 이노베이터 프로그램」에 참가함에 있어 참가팀을 대표하여 다음의 사항을 서약합니다.

	[ 다 음 ]
1. 참가 안내사항을 숙지했으며 이해하고, 순조로운 진행을 위해 주관기관의 요구사항 및 자료제출 등에 성실히 협조하겠습니다. 2. 프로그램 진행 간 촬영될 수 있고, 자료로 남겨지거나 공개적으로 게시될 수 있다는 것에 동의합니다. 3. 심사결과에 승복하겠으며, 정정당당히 과정운영에 임하겠습니다. 4. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론, 향후 재단에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여제한 등의 조치에 대해 감수하겠습니다. 5. 참가팀으로 결정됨에 따라 언론사 등에 사업아이템 등이 공개됨에 동의하며 향후 지적재산권 등 수상 관련 민원에 대한 법적 책임을 지겠습니다. 6. 프로그램 진행과정에서 습득한 기술정보에 대해 지원사업 참여 중은 물론 종료 후에도 상대방의 사전 서면동의 없이 제3자에게 누설하지 않으며, 비밀유지 할 것을 동의합니다. 또한 이로 인한 법적 문제 발생 시 민형사상 책임을 지겠습니다. 7. 사업 관련, 확인되지 않은 사실을 유포 시, 법적·도의적 책임을 지겠습니다.

2018년 00월 00일

	팀 명 :
	대 표 자 :		(서명)

한국청년기업가정신재단 이사장 귀하

붙임5		기타 증빙서류 목록

구 분	목 록		비 고
필수	예비창업자	대표자 주민등록등본
	창업초기기업	법인: 등기부 등본	대표자 주민번호포함
		개인: 사업자등록증
선택	지식재산권 등록증	국내·외 특허권	해당자만 제출
		실용신안권
		디자인권
		상표권
	적정기술 관련 대회 입상 확인증	기관에서 발급한 상장 or 확인증

※ 상기 목록 외 사업을 어필할 수 있는 자료는 모두 제출(선택)

※ 단, 기술된 내용중 증빙이 필요한 내용이 있을시, 그에 해당하는 자료는 필히 제출 함(필수_미제출시 감점의 원인이 됨)

※ 꼭, 스캔 후 본문서에 삽입!!

끝.