[별지 제1호 서식]

접수번호		(접수자 기재)
서대문구 사회적경제마을센터 입주 신청서
신청기업명
소 재 지
설립년월일				대표 전화번호
대표 이메일				홈페이지
업 종				사업 아이템	10자 이내
조 직 형 태		□ 예비사회적기업 □ 인증사회적기업 □ 사회적협동조합 □ 협동조합 □ 마을기업 □ 자활기업 □ 사회적경제기업 창업준비팀
전년도 매출액				법인등록번호
특허 및 기타 인증				사업자등록번호
현 유급근로자수		명		입주 희망공간	□ 코워킹2 □ 오픈 스페이스
입주 예정인원		명		입주 희망일	2018. . .
대표자	성명			전화번호
				이 메 일
담당자	성명			전화번호
				이 메 일
위와 같이 「서대문구 사회적경제마을센터 입주기업 공모」에 신청합니다. 년 월 일 기업(단체)명 (인) 대표자 (서명) 서대문구청장 귀하

[별지 제2호 서식]

기 업 개 요(임의 양식)

설립 취지

및 목적

※ 창업준비팀의 경우, 설립 배경 및 취지 기입

조직구성

※ 조직도

※ 대표자 및 상근자 주요 경력 기재

구분

성명

연령

주요경력

자격증

수상경력

비고

대표자

팀장

연혁 및

주요 사업

※ 연혁

※ 주요사업(예시)

연번	사업명	사업기간	사업내용	사업예산	발주처 (거래처)	주요 사업성과

재무현황

(2017년 말 기준)

매출액

자산

영업이익

부채

당기순이익

자본

※ 2016~2017년 재무제표 제출 필수

(재무제표는 외부 전문 회계•세무법인 확인 자료여야 함)

※ 필요시 3매 이내 별지 작성

[별지 제3호 서식]

사 업 현 황 및 계 획 서
입주공모 신 청 동 기
2017년 주 요 사업성과
2018년 주 요 사업계획
지역사회 공헌 실적 및 실행 계획
컨소시엄, 자원 조달 실적 및 계획	※ 사업 수행을 위해 활용 가능한 외부자원 ※ 기업 간 컨소시엄 및 공동 프로젝트 수행 실적 등

※ 필요시 5매 이내 별지 작성

[별지 제4호 서식]

서대문구 사회적경제마을센터 입주 신청자 명부
기 업 명
1	성 명		주 소
	성 별	□ 남 □ 여	고 용 여 부	□ 고용 중 □ 고용 예정(시기 : ) □ 기타( )
	직 위		담 당 업 무
	연락처		E-mail
2	성 명		주 소
	성 별	□ 남 □ 여	고 용 여 부	□ 고용 중 □ 고용 예정(시기 : ) □ 기타( )
	직 위		담 당 업 무
	연락처		E-mail

[별지 제5호 서식]

「서대문구 사회적경제마을센터 입주기업 공모」

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 관한 동의서

「개인정보보호법」제15조,(개인정보의 수집‧이용)  제22조(동의를 받는 방법)에 의거 서대문구 사회적경제마을센터 입주기업 공모사업 신청 기업 대표자 및  입주신청자의 개인정보를 다음과 같이 수집·관리하고 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
성명, 성별, 주소, 연락처, 생년월일	입주기업 선정심사, 계약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행 지원	사업종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 「서대문구 사회적경제마을센터 입주기업 공모사업」 선정에 제외될 수 있습니다.

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(선택사항)

항 목	수집목적	보유기간
대표자 및 입주 신청자 개인 이메일	입주기업 선정심사, 계약 체결 선정 이후의 원활한 사업 수행 지원	사업종료 후 5년

□ 기타 고지 사항

개인정보보호법 제15조 제1항 제3호 및 제17조 1항에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용할 수 있으며, 사업의 위탁 시 수탁자에게 제공되며, 다른 법령 등이 정한 바에 따라 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리 목적으로 제공될 수 있습니다.

□ 본인은 「서대문구 사회적경제마을센터 입주기업 공모사업」 신청을 위해   위의 개인정보 제공에 동의합니다.

2018년    월   일

기업명

대표자                  (서명)

서대문구청장 귀 하