별지 1.

접수번호
노원구 사회적경제지원센터 입주 신청서
신청기관명						설 립 일
소 재 지
전 화 번 호						팩 스 번 호
홈 페 이 지						이 메 일
업 종						주 사업내용
조 직 형 태				□ (예비)사회적기업 □ 협동조합 □ 마을기업 □ 자활기업 □ 기타		법 인 번 호
대표자		성명				전화번호	전화 핸드폰
						이메일
담당자	성명					전화번호	전화 핸드폰
						이메일
현 유급근로자 수				명		입주 희망 공간	1순위 ( )호 2순위 ( )호 3순위 ( )호 4순위 ( )호
입주예정자 수				(현재) 명 (입주 후) 명		입주 희망일	2018 . . . (2018.2.1일 이후 일자 기재)
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 (인) 노원사회적경제지원센터장 귀하
첨부서류			1. 입주 신청서 1부[별지1] 2. 기업소개서 및 사업계획서 각1부[별지2,3] 3. 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 1부[별지4] 4. 인증서, 신고필증 등 사회적경제기업을 증명할 수 있는 서류 1부 5. 기업증빙서류(법인등기부등본, 비영리기업등록증 또는 법인설립 허가증, 고유번호증 또는 사업자등록증 각 1부) 6. 재무제표 등 재무 상태를 객관적으로 증명할 수 있는 서류 1부 7. 사회서비스 제공 실적 1부 -해당 기업만 제출- 8. 기타 기업의 주요 활동 실적 및 역량을 증빙할 수 있는 서류 9. 대표자 이력서

별지 2.

기업 소개서

설립목적

조직현황

※ 대표자의 경력(학력) 및 역량(전문성)을 자세히 기입 (기간 포함)

※ 조직도

※ 상근자(사무국) 현황(직원별 생년월일, 담당업무 포함)

※ 4대보험 가입자 현황 등 자세히 기입

주요 연혁 및 주요 사업성과

※ 사회적 미션 수행 및 재무적 성과(매출, 수익 등) 포함

입주기업(단체)

신청 동기

2016년도

손익계산서

- 매 출 액:	천원	- 매 출 원 가:	천원
- 매출총손익:	천원	- 판매관리비:	천원
- 영 업 손 익:	천원	※ 당기순손익:	천원

노원사회적경제지원센터 사회적경제 육성 프로그램 이수 여부

※ 프로그램명, 이수 시기, 이수자 명단을 자세히 기입

※ 필요시 3매 이내 별지 작성

별지 3.

사업 계획서

* 7페이지 이내로 작성 (필요 자료는 별도로 제출)

Ⅰ. 사업개요

1. 사업명

2. 사업배경 및 필요성

3. 사업목적 및 목표

Ⅱ. 사업환경 분석

1. 시장 분석 및 전망

2. 시장 경쟁력

Ⅲ. 사업 내용

1. 사업 세부 내용

2. 사업 운영계획 * 조직구성(조직형태, 인력운용), 의사결정구조 등

3. 기대효과

1) 사회적 효과

2) 경제적 효과

Ⅳ. 사업역량

1. 구성원 역량

	성 명	창업팀 직책	경력	자격증 등
1
2
3
4
5

2. 외부자원 연계

1) 사업관련 지역자원

	기관	역할 및 내용	비고
1
2
3
4
5

2) 인적 네트워크

	성 명	직 업	주거지역	연락처(휴대폰)	보유역량
1
2
3
4
5

Ⅴ. 사업 추진 계획

연도	추진 내용	연 매출	결과물	고용계획 (4대보험 가입)
2017
2018
2019

별지 4.

개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의서

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>

□ 개인정보 수집 및 이용

노원구사회적경제지원센터는  입주 기업 모집 및 선정을 위해

아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

노원구 사회적경제지원센터 입주기업(단체) 모집 및 선정 담당

<개인정보의 수집· 이용 목적>

노원구 사회적경제 지원센터 입주 기업 모집 및 선정에 필요한 자격 요건

검토, 계약(협약) 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

대표자의 휴대전화번호, 이메일 주소

<개인정보의 보유 및 이용기간>

제안서 제출일로부터 사업 종료 후 5년까지

본인은 위의 내용에 따른 노원사회적경제지원센터 공간지원사업 신청을 위해 개인식별정보를 제공할 것을 동의합니다.

년     월     일

성   명(대표)             (인)

노원사회적경제지원센터장  귀 하