[지정서식 1]

2017 H-온드림 참가신청(엑셀러레이팅)

2017 H-온드림 엑셀러레이팅 참가 신청서

* 1page로 작성

신청 내용	기업명		* 기업명으로 기재 * 기업명이 영문인 경우 한글(영문)으로 기재								대표자명
	주목하는 사회문제 소셜미션 선택 ( )		1.노동통합 2.환경/에너지 3.인권/평화 4.지역개발/주거복지 5.교육/문화 6.돌봄서비스 7.공유경제 8.기타 ( )
	창업 인큐베이팅 이력		□ 가. 창업보육 경험없음 □ 나. H-온드림 사업 (참여년도) □ 다. 사회적기업가 육성사업 (위탁기관명, 참여년도) □ 라. 정부 창업지원사업 (사업명, 참여년도) □ 마. 민간 창업지원사업 (사업명, 참여년도)
신청팀 현황 *신청일 기준	조직형태		* 주식회사, 협동조합 등						사업장소재지
	사회적경제 조직유형		* 조직이 사회적경제 조직에 해당되는 경우만 선택하세요. □ 1.사회적기업 □ 2.예비사회적기업 □ 3.협동조합 □ 4.마을기업 □ 5.자활기업 □ 6.소셜벤쳐 □ 7.기타 ( )
	설립일 *사업자등록기준		00.00.00 (년,월,일)			사회적기업 인증번호	* 해당 팀의 경우 기입		법인등록번호 (사업자번호)
	2016년매출액		백만원						구성원 수			명
	전화								대표자 이메일
	홈페이지								대표자 휴대폰
	사업 책임자		성 명						직통전화
			이메일						휴대폰
	사업장 형태		□자가 □임차 □창업보육센터 □ 기타 ( )
신청팀 소개	* 한 문장 요약, 주요 제품/서비스 언급
참고 항목	창업관련 수상실적 및 정부 지원 사업 참여 현황			대회(사업명)				수상(지원)내역		연도		금액
	기타사항(특허 등)
위와 같이 2017 H-온드림 엑셀러레이팅 참가 신청서를 제출하며, 본 사업계획서에 허위 기재사항이 있을 경우 선정 취소 및 기타 불이익 사항에 동의합니다. 2017년 OO월 OO일 신청인(대표자) : (날인 생략) H-온드림 사무국 귀하
제출서류		참가신청서 1부(지정서식 1) 대표자(사업책임자) 인적사항 1부(지정서식 2) 참가팀 인력 현황 1부(지정서식 3) 사업계획서 1부(지정서식 4) 개인정보 수집, 조회 및 활용 동의서 1부(지정서식 5) 참가신청 정보 입력 파일 (지정서식 6) 법인등기부등본(비영리단체등록증), 사업자등록증(고유번호증) 등 해당서류 사본 법인 재무제표 (2015년, 2016년, 2017년 상반기-가결산 가능) 부가가치세표준증명서 (2016년 2017년 상반기), 면세사업자수입금액확인서 등 해당서류 기타 실적증빙 (사회적기업 인증서, 특허등록증 등)

[지정서식 2]  참가 기업 대표자(사업책임자) 인적사항

1. 대표자 인적사항 및 주요 이력

성 명		생년월일	(만 세)
이메일		성별
주 소	(우: - ) * 실제 거주 주소
연락처	휴대폰
	SNS	* 페이스북, 블로그, 홈페이지 등
학 력
입학 및 졸업	학교명 / 전공 및 학위			비고
yy.mm - yy.mm	* 대학교부터 기재, 학과 / 학년 / 휴학 or 재학여부 기재
yy.mm - yy.mm
yy.mm - yy.mm
경 력 및 활동 이력
기간	내용			비고
yy.mm - yy.mm	* 관련 실무, 프로젝트, 인턴, 연수, 탐방, 동아리, 교육 이수 등 활동
yy.mm - yy.mm
yy.mm - yy.mm
yy.mm - yy.mm
핵심경력 및 활동내용	* 위의 활동이력 중에 가장 핵심적인 경력 및 활동 내용에 대한 상세기술
지원받거나 참여중인 프로그램	* 사회적기업, 사회 혁신 등 관련하여 고용노동부, 중기청, 지자체, 관련 기관, 기업 등으로부터 받았거나, 현재 받고 있거나, 앞으로 받기로 확정된 지원 및 프로그램에 대하여 기재

2. 대표자 소개서 (대표자, 사업책임자)

(1PAGE 이내로 작성)

▷ 해결하고자 하는 사회문제에 주목하거나, 사업을 결심하게 된 계기

▷ 기업가로서 자신의 강점(유무형 자원 등)

▷ 기업가로서 자신의 약점(위협요인 등)

▷ 향후 사회적기업가로서 성장 과정에서 스스로 세우고 있는 원칙 (다짐 등)

▷ 사회적기업가로서 성장 및 기업 운영에서 현재 고민 (필요한 도움 등)

▷ 사무국이 선정과정에서 참고가 될 수 있는 사항 등 (구체적 경험 등을 통한 자유서술)

[지정서식 3]  기업(참가팀) 인력 현황 (신청일 현재 기준) / (1PAGE 이내 작성)

기업명

성명	연령	직위	해당분야 경력 및 자격증	업무/역할

팀 구축 배경 및 팀 구성 과정

현재 팀원들의 장점 및 핵심 역량

향후 팀 구성 보완 계획

[지정서식 4]                            사업 계획서

<작성 시 유의 사항>

총 10page 이하로 작성   ※ 맑은고딕 10pt로 작성

파란색 기재사항을 참고하여 작성하며, 제출 시 삭제하고 제출

Ⅰ. 전체 요약

창업팀(기업)명
기업 현황 및 성과	해결하고자하는 사회문제
	주요 제품 혹은 서비스
	주요 고객 및 제품/서비스의차별성 또는 혁신성	* 고객은 누구이며, 그들은 기존에 어려움(불편)을 어떻게 해결하고 있었는지 * 귀사가 제공하는 제품과 서비스는 기존과 달리, 고객의 어떤 어려움(불편)을 어떻게 해소해 주는지(솔루션과 대안은 어떤 차별성이나 혁신성)
	수익모델	* 고객이 얼마를 어떤 방식으로 지불하는지 상세 설명
	창업팀이 보유한 핵심역량
	사업 추진 현황 요약	* 지난 1년을 중심으로 기재 ① ② ③
신청 사업계획	사업 목표	* 사회적 목표, 경제적 목표를 포함하여 계획하고 있는 목표 지점들 기재하며, 계획 서술 ① ② ③
	주요 사업 계획과 추진 전략	* 사회적 목표, 경제적 목표를 포함하여 계획하고 있는 목표 지점들 기재하며, 계획/전략 서술 ① ② ③
	기대 효과
	지원금 활용 계획	* 엑셀러레이터 사업에 선정될 경우, 지원금을 활용하고 싶은 우선 순위 1개 선택 ( 번 )
		① 고정비 사용 (인건비, 임대료 등)	② 신사업개발 (R&D, 시장조사, 홍보/마케팅 등)	③ 인프라 확대 (시설, 공간, 장비 등)	⓸ 기타 (내용 추가 작성)

Ⅱ. 기업 현황 및 성과

1.  사회문제 솔루션

1-1. 귀사가 제공하는 핵심 솔루션(제품/서비스)에 대해 3줄 이내로 설명해주세요. (추진하는 사업에 대한 명확한 정의와 컨셉)

1-2. 솔루션의 프로세스는 어떻게 구성되어 있습니까.

* 고객은 귀사의 제품/서비스를 어디서 어떻게 접할 수 있으며, 해당 제품/서비스는 구체적으로 어떻게 생산/제공되며, 고객은 비용을 어떻게 지불하고, 비용은 어디에 어떻게 사용되는지 등

1-3. 해당 사회문제에 대한 기존에 존재하는 다른 솔루션들이 있다면 무엇입니까.

1-4 위의 1-3. 사의 솔루션의 경쟁력과 차별성 혹은 혁신성은 무엇입니까?

1-5. 현재 시점의 제품과 서비스의 완성도 (자체 평가)

1-6. 귀사의 핵심 솔루션 외에도 생각 중에 있는 다른 솔루션(아이디어)과 아이템이 있다면, 무엇인지 각각 설명해주세요. (3개 이내)

2. 기업 현황

2-1. 최근 3년의 재무구조    * 재무제표를 기초로 작성

(단위: 천원)

			2015년	2016년	2017년 상반기
수입	매출액(A)
	영업외수입(B)
	수입 합계 (A)+(B)
비용	고정비	인건비 (C)
		인건비 외 고정비 (D)
	그 외 운영비 (F)
	비용 합계 (C)+(D)+(F)

매출액은 지원금을 제외한 기업의 실제 영업활동(상품판매, 서비스제공 등)을 통해 벌어들인 수익

영업외수입은 제품/서비스 판매 외의 수입으로, 정부 및 민간 프로젝트/창업 지원금, 수입이자, 매입할인, 기타 잡수입(회원회비, 법인 전입금 등) 등을 포함

고정비는 제품/서비스 판매량에 곧바로 비례하지 않고, 매출이 안 나도 고정적으로 지출하게 되는 비용

노무비는 사업에 실제로 투입되는 인력에 해당하는 비용을 기재

2-2. 어떤 시도를 했고, 어떤 성과/오류/시행착오를 겪었고, 어떤 변화가 있었습니까.(양적/질적)

- 제품&서비스를 개발하기 위한 주요 시도와 시행착오, 그리고 변화 지점

- 제품&서비스를 (테스트)오픈했다면, 핵심지표(KPI)를 2가지 이상을 설정해보고 지난 3개월 또는 3분기의 데이터(숫자)를 기입하고 해석(분석)해 주세요.

* 하단 표기된 월/분기 기간은 각자 수정하여 사용

	핵심지표(KPI)	월 또는 분기	월 또는 분기	월 또는 분기	해석(분석)
1
2
3

2-3. 기타 사업 추진 실적(자원동원 현황, 홍보, 시장/판로개척, 시제품 제작, 인증, 입상 등)

* 주요 내용으로만 최소한으로 작성 (기타 추진 실적이 없다면, 작성하지 않아도 무방)

Ⅲ. 향후 1년간 귀사의 사업계획

* 자유롭게 기재

Ⅳ. 본 사업 지원금을 활용하여 추진하고자 하는 사업 계획

1. 추진 계획 및 전략

* 엑셀러레이팅 사업 지원의 필요성 및 지원에 대한 사업 계획 기술

2. 사업의 필요성

3. 사업 목표

4. 사업 세부 계획

주요 사업 계획	* 1년의 계획, 전략 전체 설명 (엑셀러레이팅 기간 4(~6)개월 + 관련 사업 추진 기간 8개월)
세부계획 * 하단 표는 지원 이후 1년간의 계획임 (“분기”는 “월”단위로 세분화하여 작성 가능)
+1분기
+2분기
+3분기
+4분기

5. 신청 사업에 대한 연간 재무 계획

* 비율(%)은 총액(D)에 대한 비율로 기재 (분모가 (D))

* 하나의 표에 기재하기 어려울 경우, 1년 예산과 본 사업 지원금 예산표를 별도로 나눠 작성 가능

구분	사용항목		예상금액(1년)		본 사업 신청금액		‘본 사업 신청금액’에 대한 사용계획 내역 서술 및 산출근거	비고
			금액	비율	금액	비율
사 업 개 발 비 (A)			천원	%	천원	%	R&D, 시제품개발, 홍보/마케팅
			천원	%	천원	%
			천원	%	천원	%
			천원	%	천원	%
	소 계 (A, A')		천원	%(A/D)	천원	%(A‘/D’)
일반 운영 비(B)	고정비	인건비	천원	%	천원	%
		임대료/관리비	천원	%	천원	%
		기타고정비	천원	%	천원	%
			천원	%	천원	%
			천원	%	천원	%
	소 계 (B, B')		천원	%(B/D)	천원	%(B‘/D’)
시설 투자 비(C)	보증금		천원	%	천원	%
	공간 임대료		천원	%	천원	%	창고/매장
	시설장비 등		천원	%	천원	%
			천원	%	천원	%
	소 계 (C, C')		천원	%(C/D)	천원	%(C‘/D’)
금액 합계 (D, D') (D=A+B+C), (D'=A'+B'+C')			(A)+(B)+(C)천원	100%	(A')+(B')+(C')천원	100%

6. 신청 사업 추진을 위한 자금 조달 계획

(단위: 천원)

구분	조달 예정(목표) 금액 (A)	조달 완료(확정) 금액 (B)	추가 조달 필요 금액 (C) = ((A) - (B)))	비고 (자금의 주요 사용처가 정해져 있는 경우 등 기재)
자본금 활동 대표자, 주주/조합원 추가 출자 등	천원 ( %)	천원 ( %)	천원 ( %)
외부 투자 (지분투자 혹은 대출)	천원 ( %)	천원 ( %)	천원 ( %)
본 사업을 포함하여 지원금/기부금/후원금	천원 ( %)	천원 ( %)	천원 ( %)
기타	천원 ( %)	천원 ( %)	천원 ( %)
합계	천원 ( 100 %)	천원 ( 100 %)	천원 ( 100 %)

Ⅴ. 기타

1. 사업 추진 및 자원동원 능력

* 현재 실제로 협력해 봤거나 현재 협력하고 있는 주요 협력내용과 네트워크와 인적/물적 자원 기재

* 향후 필요하거나 계획 중인 네트워크는 ‘필요/예정’ 등 으로 구분 서술

* 구체적이고 실질적인 자원 연계 및 협력 현황이나 계획이 없을 경우, 기재하지 않아도 무방함

2. 기대 효과 및 사업 종료 후 계획

* 본 사업 (H-온드림 엑셀러레이팅) 종료 이후에 기대되는 사항 기재

* 본 사업 (H-온드림 엑셀러레이팅) 종료 이후 사업의 성장 및 지속가능을 위한 향후 계획 기재

3. 지원 프로그램별 기대 사항

1. 엑셀러레이팅 프로그램	* 다음과 같은 다양한 엑셀러레이팅 프로그램 중 기대 사항 기재 (필요한 프로그램에 대해 기재, 선정 이후 조정과정에서 변경될 수 있음) - 경영진단, 분야별 자문 - 필요시 디자인 & 테크놀로지, 비즈니스 모델, 투자유치용 피칭훈련 - 업종 내 주도적 사회적경제기업가, 유관 전문가, 기업가 등 네트워킹 연계
2. 투자 연계	* 다양한 투자 연계 프로그램 중 기대 사항 기재 (필요한 프로그램에 대해 기재, 선정 이후 조정과정에서 변경될 수 있음) - 엑셀러레이팅 프로그램 종료 후 엑셀러레이팅 기관의 직접 투자 및 융자 연계 - 3차 IR(Investor Relations) 개최를 통한 추가 투자연계 등 (임팩트금융· 사회적경제지원기관·CSR관계자·엔젤투자자· 미디어 등 초청)

4. 본 사업 관련 제안 사항

* 본 사업(H-온드림 엑셀러레이팅)과 관련하여 제안하실 사항이 있으면 자유롭게 작성하세요.

[지정서식5]		개인정보 수집, 조회 및 활용 동의서
■ 개인정보 수집 및 이용 H-온드림 사무국은 2017년 ‘H-온드림 사회적기업 창업오디션’의 운영을 위해 아래와 같은 개인 정보를 수집하고 있습니다. <개인 정보를 제공받는 자> – ‘H-온드림 사회적기업 창업오디션’ 주최/주관/후원기관, 지원 및 추진 관련 기관 <개인 정보의 이용 목적> – ‘H-온드림 사회적기업 창업오디션’ 참가자들의 기초자료를 확보하여 원활한 사업 추진을 위함 <이용 또는 제공하는 개인 정보의 항목> – 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소 등 <개인 정보의 보유 및 이용 기간> – 참가신청일로부터 사업 종료 후 3년까지 <개인 정보 수집 동의 거부의 권리> – 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 ‘H-온드림 사회적기업 창업오디션’ 참가 신청자격 검토, 심사, 선정, 사후 지원관리 등이 불가능하므로 H-온드림 사무국에서는 참가 신청을 접수하지 않을 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
■ 제 3자 정보 제공 동의 H-온드림 사무국은 ‘H-온드림 사회적기업 창업오디션’의 효율적이고 공정한 운영을 위해 중복 지원 검토 및 관련 기관과의 협업을 진행하고 있습니다. 이에 따라 H-온드림 사무국이 수집한 개인정보는 신청자격 검토, 심사, 선정, 사후지원 관리 등을 위해 아래의 내용에 따라 제3자에게 제공됩니다. <개인 정보를 제공 받는 자> – 타정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, ‘H-온드림 오디션’ 운영 및 추진 관련 기관 <개인 정보를 제공받는 자의 개인 정보 이용 목적> – 타정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 창업 지원 사업 및 프로젝트 중복 지원 검토 <제공하는 개인 정보의 항목> – 타 정부 기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소 등 중복지원 검토에 필요한 항목 – ‘H-온드림 오디션’ 운영 및 추진 관련 기관 : 생년월일, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소 등 효율적인 오디션 운영에 필요한 항목 <개인 정보를 제공 받는 자의 개인 정보 보유 및 이용 기간> – 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 중복지원 검토 종료 시까지 – 참가 신청일로부터 오디션 운영 및 사후 지원관리 종료일까지 □ 동의함 □ 동의하지 않음
2017년 월 일 참가팀명: (직인 생략) 대표자: (날인 생략) ※ 개인정보 처리 및 수집 이용 동의하지 않을 경우, 개인정보가 포함되어 지원이 불가능합니다.